全國二級醫院有3800多家，其中有一個特殊的群體，他們位于都市之中，左有三級醫院，右有數不清的中小醫療機構。三級醫院的病人越來越多，業務量呈突破性增長，其他中小醫療機構也以靈活的服務吸引了越來越多的病人前來就醫，處在其間的二級醫院日子越來越難過，在構建城市醫療二級服務體系的背景下，這些都市中的特殊群落尤其應該引起我們的關注。

老傅的煩惱

“太累了！”二級醫院院長，58歲的傅書浩難掩疲倦的神情嘆了口氣！

有什么能使一個堂堂七尺男兒深皺眉頭？到了這個年齡他應該豁達、什么事都能想得開了，但老傅卻怎么也輕松不起來。因為他覺得作為院長，即使面臨快要退休的狀況，他依然有責任有良心要為他的位置負責。他要讓周圍的老百姓都能方便地接受他們的醫療服務，讓他的團隊過上好日子，使他的醫院加快發展的步伐。

但是，這一切在他看來，依然是一個不會馬上有結果的過程。

傅書浩的北京市第六醫院是北京市東城區眾多醫療機構中最大的一家二級綜合性醫院,承擔著東城區醫、教、研、防任務，擁有床位508張。去年老傅的醫療收入是1.2個億，加上東城區財政撥款將近2000萬，總計1.4個億，醫院擁有固定資產7571萬元，醫療儀器設備價值6000萬元，員工平均工資2500元。

按照傅書浩八年前剛來六院時窘迫的狀況，現在這個樣子，可以說發生了很大的變化，但是，比起社會同期發展速度以及六院未來的發展所需，現有的局面依然令老傅憂心：首先是地理位置。六院所在的東城區25.3平方公里面積上有800多家醫療機構，我們國家醫療機構的航空母艦許多都在東城區，僅二級醫院，東城區就有五家，醫療機構之密可以排在世界前三位。但是東城區常住人口才四十多萬。僧多粥少，競爭看不見硝煙卻刺刀見紅！

另外，老傅當的這個家，員工“正式編制1000多人，離退休人員470人”，而且這些離退休的人當中“副部級的有十來個，副局級的有十多個”（六院前身是美國基督教長老會于1885年創辦的“婦嬰專科醫院”，1912年更名為“道濟醫院”，1952年被中央人民政府命名為“北京市第六醫院”，副部級是套用當年的行政7級8級），人員將近1500人。作為領導，老傅有責任讓員工“小康”起來，但是“如果上面不撥款我們醫院發不出工資”。因此，當這個醫院的院長太難了，有人形容老傅是苦心撐起了一個家。

能使員工有穩定的收入，家算是撐起來了，但是如何能使這個家發展起來、富裕起來，這是埋在老傅心里的一個疙瘩。

“引進人才、留住人才、用好人才”，老傅知道這個道理，但是面對左鄰右舍那些三級醫院甚至國內頂尖醫院的環抱，老傅心里發虛，先有梧桐樹，才有鳳凰來。據說總在缺錢邊緣的老傅當年在引進人才上曾“不擇手段”，被老傅人情所打動的學科帶頭人也來了一些，也因此有了現在六院可以穩住陣腳的局面，但是作為與協和醫院、同仁醫院、東直門醫院等眾多知名醫院為鄰的二級醫院，要想引進更多更好的人才，必須要花費氣力造好自己的梧桐樹，在老傅并不誘人的工資面前，二級醫院特有的限制使老傅的人才工程走得異常艱難。

二級醫院的醫療設備是受到限制的，二級醫院開展一些手術也是受限制的，二級醫院的藥品品種比三級少，二級醫院的醫保報銷比例僅比三級多幾個百分點……

如此，病人大病小病自然愿意去三級醫院，沒有病人就沒有手術，沒有手術沒有設備則難以吸引人才，老傅覺得這棵梧桐樹真是很難栽起來。

此外人員的出路問題也令老傅撓頭。由于歷史、政策的原因，六院的員工隊伍數量大但結構非常不合理，給醫院發展帶來很大的壓力。“后勤服務人員隊伍龐大，行政人員過多，現在又要求后勤要社會化，我怎么能減得了？”老傅嘆氣。

人多，又都是鐵飯碗，老傅要干個什么事情，總有人直接找到上級領導反映，領導就得讓老傅穩定員工隊伍，“面對的都是市場經濟，可家里頭又都是計劃經濟”，老傅感慨醫院管理之難！現在，要做事，老傅盼望的就是上級先給政策。

此外，作為城市里的二級醫院，老傅還有其他難以解決的棘手問題，他的確過得不容易！

老傅的發展之難其實只是全國眾多面臨發展困境的二級醫院中的一例，聽了老傅的情況，有些二級醫院院長說老傅的情況比他們好多了，他們面臨的情況比老傅還要困難。

那么二級醫院到底怎么了？

準確地說，有發展困難的二級醫院是那些上有眾多三級醫院下有數不清的中小醫療機構，處在大城市里面的“都市群體”。三級醫院、地處地縣以及城郊的部分二級醫院由于病人眾多，體制之痛掩蓋在繁榮的經濟效益下。而二級醫院中的“都市群體”，上不著天，下不著地，相對缺乏對病人的吸引力，院長們在醫療衛生領域較早地體味到了體制交錯帶來的復雜滋味，同時也最早地感受到了對舊有體制進行“改革”的必要性。  

若靠計劃經濟時代所做的功能定位，當年屬于二級醫院的市場空間目前正逐步縮小。尤其是那些“都市群體”，在狹小的面積上受到市場經濟與計劃經濟的聯合夾擊，舊有體制之弊病與市場經濟之特點激烈對撞，體制交錯的矛盾在他們身上得到了充分的體現。

在構建城市兩級醫療網的情況下，這一群體正成為無果之花、無水之魚。那么在這個醫院改革正在進行，相關具體政策尚未出臺的特殊時期，無水之魚如何活呢？

局長的辦法

王煒是老傅的頂頭上司，也就是北京市東城區衛生局局長。

看得出，局長的日子也不輕松，約定采訪的時間，局長的會議還沒結束，采訪開始，又接到電話，談的是社區衛生服務工作。

 進入采訪，思維敏捷、快人快語的王煒，直截了當對待記者的問題：“對東城區，一級三級都不太合適！”

王煒說:“三級醫院屬于高精尖的團體，代表國家的醫療水平，東城區已有協和醫院、同仁醫院等三甲醫院，他所管的下屬醫院不可能再向三級發展，而一級醫院，在歷史上發揮過很重要的作用，當時在醫療資源很緊張的時候，它承擔著基本醫療保障的任務，但現在來看，它處在一個非常尷尬的境地，一個是它的人員老化，中專以上很少有人去一級醫院；二是設備也處于老化的狀況，現在經濟比較困難的狀況下很難更新，而且在醫療上居民的要求越來越高，沒有設備很難取得信任；再一個是現在對醫療的要求很高，人們一般都是涌向大醫院，所以一級醫院依靠自我發展、自我生存幾乎是不可能的。”

二級醫院雖然有很多困難，但在王煒眼里卻是一個最可能做出點事情的棋子，他要靠這枚棋子盤活整盤棋。

“現在城市里社區衛生服務工作是中央、國務院非常重視的。從世界醫學的發展方向來看，要解決醫療機構的服務公平問題，非常重要的一條是要借助社區衛生服務途徑解決它的公平性。以前這塊由一級醫院來做，可以說做得不錯，但是要進一步提高，一級醫院的能力卻是越來越差，所以最近五年我們做了一個試點，想把社區醫院的工作交給二級醫院。通過調研成果來看，試點社區服務站服務水平相對于一級醫院要高，居民對二級醫院的信任度也高，試點社區服務站工作量相對比較飽和，它的收入也基本能維持平衡。”

王煒的思路是讓二級醫院合并一級醫院，二級醫院成為城市社區衛生服務的主辦單位，一級醫院作為二級醫院所屬社區衛生服務中心或服務站面向社區服務，讓一級醫院在新的醫療網中“消失”！

這樣，老傅可能還要吸收其他更困難的兄弟，老傅對此充滿憂慮，擔心更加難以過活。

“我們的院長跟國外比，在知識上沒有多大的區別，卡脖子的關鍵是分配和用人，這兩年我們小規模地做了個嘗試，全系統實行全員聘用制。一級并入二級后，退休人員政府養，對于年輕的可以競爭上崗，對一些實在培養不了的要待崗。雖然不聘用的也不能把他們推向社會，但是畢竟有壓力了！”王煒解釋說。

對于老傅他們的出路，“也不排除他發展一些專科，通過這些專科可以吸引一部分人才。”

王煒坦言，作為局長也有令他頭疼的問題。“最大的問題是人才問題，第二個問題是經費問題。”

王煒每年的經費用時都顯得捉襟見肘，但著眼于發展，他的經費要向兩個方向傾斜，“一個是社區，一個是專科”，他想靠他有限的經費引導二級醫院走出目前的困境。

“有特色確實符合東城區衛生需要的專科我們會給予支持，比如老傅他的心血管做得比較好，他的設備、醫生都比較全了，我們就可以把他發展成東城區心血管病的協作中心，這個協作中心我們就要給他重點投入，以后他要發展心外科我們也支持，”王煒說。

“要兩條腿走路，二級醫院的發展還是有方向的，”王煒相信。

王煒的思路與另一個二級醫院院長的做法不謀而合。中國航空工業中心醫院院長張萍按照“兩條腿走路”的方針，使醫院的發展前景頗為看好。

 張萍的醫院坐落在亞運村以北，屬于北京市朝陽區和昌平區的結合部。

1997年的亞北地區屬“窮鄉僻壤”，醫院條件非常差，但是隨著朝陽區的發展，經濟繁榮、人口密集、小區層出不窮，張萍的醫院發展得越來越好：作為亞北地區最大的醫療機構，張萍的醫院被列入了朝陽區政府規劃，這意味著張萍可以朝地區醫療中心發展，她要為亞北廣大地區的老百姓承擔基本醫療責任，這給張萍帶來了很大的發展機遇。但是張萍并不只想朝一個方向走，她在發展本院的同時，把服務延伸向了社區。

社區“98年就開始做了，自己掏錢，現在還沒有盈利”張萍說。

“二級進三級在科研、教學、醫療優勢方面有一個待成長的過程，在此過程中既要有陽春白雪又要有下里巴人，因此，我需要社區，沒有社區，二級醫院將是無本之源。”這就是張萍的想法。

張萍認為二級醫院做社區有出路，因為老百姓認，同時，也可以很順利地實現轉診，為本院的發展提供養分。此外，良好的服務也會為醫院樹立良好的品牌形象。“以前我們沒有進入昌平醫保，想撤，后來想撤都撤不出來，老百姓不讓。”

張萍賠錢做社區，賠本賺吆喝，她要的是這樣的結果“局部