雖然各地政府衛生部門對社區衛生服務機構的建設進行了不同程度的規劃和投入，但目前其發展仍受限于一些因素的干擾，無法突破瓶頸，甚至于有的社區衛生服務機構形同“擺設”，而未能真正發揮作用。問題究竟出在哪里呢？

打破部門保護

在傳統的城市格局下，醫院多集中在城區，而在城市周邊新興的很多居民社區，因為分布較為分散，有的社區甚至遠離城區，造成這些小區居民醫療就診十分不便。在市政基礎設施建設過于集中而居民社區又十分分散的不合理布局下，社區醫療很難發揮作用。可以說，目前的社區建設，醫療環節的機構配建、規劃明顯滯后。

另一方面，有些地區醫療網點密布、過多過濫，特別是個體行醫不承擔社區的無償服務工作，形成事實上的不公平競爭，也不利于社區衛生服務工作的健康發展。現任衛生部部長高強曾在公開場合提到，有的地方把社區衛生服務看作是為基層醫院“找飯吃”，“肥水不流外人田”，只能由基層政府衛生行政部門直屬的醫療機構來辦，排斥大醫院、企業醫療機構和社會資源進入，甚至有的把社區衛生服務機構當作分流下崗人員的渠道，不管符合不符合社區衛生服務的要求，隨意安排人員，這些都是部門保護的表現。高強表示，人民群眾健康需求方面有突出問題，社區衛生服務建設方面也有突出問題，不注意解決后者的問題，前者的利益難以落實。

現在的主要問題是如何盡快解決社區衛生服務資源短缺、如何加大城市衛生資源向基層轉移的力度和轉移的決心。

高強表示，要徹底打破部門和所有制界限，在政府統一領導和規劃下，調整衛生資源的不合理布局，把部分衛生資源，尤其是優質衛生資源下移到社區。要充分利用現有衛生資源，并進行結構和功能改造，使之轉為社區衛生服務機構，不要拋開現有衛生資源，另鋪攤子，造成資源浪費。

業務用房困難

盡管政府要求街道辦事處為社區衛生機構提供優惠政策和必要投入，如免費或低價提供業務用房，但實際上社區衛生服務用房主要還是按商品房租用，且房源緊張，租金高，面積小，房子舊，嚴重制約著社區衛生服務工作的開展。

“社區衛生服務機構的業務用房國家應該無償提供，不應讓其自己解決，否則將增加負擔，影響社區衛生服務機構發展。”一位政協委員在談到社區醫療服務時這樣說道。

據了解，在全國很多地方，社區衛生服務機構的業務用房，只能采取自購或租賃的辦法，這導致他們負擔很重，每天一開門就要想著怎么掙出房租錢，甚至有的房東還逐年提高租金，搞得社區衛生服務機構十分為難。衛生部門特別提出，房地產開發商在開發建設小區時，應當把社區衛生服務機構規劃在內，這一方案如果得不到房地產開發商的支持，將給社區衛生服務的深入發展帶來很大不便。

北京市通州區衛生局一位負責人認為，預留公益性建設用房，需要建設部、衛生部等各部門協調解決，只靠某個部門恐怕不成。

據北京市大興區社區服務中心焦昕主任介紹，在解決業務用房上，他們專門出臺了一個政策，對于1994年以前蓋的老小區，由小區物業、小區所屬單位或由開發商提供社區衛生服務用房的，政府將按造價給予50%的補助，所屬權歸服務站長期使用；而1995年1月1日以后蓋的新小區，則由其物業、所屬單位或開發商無償提供業務用房。

人才建設刻不容緩

隨著社區衛生服務網絡逐步鋪開，全科醫療服務人才缺口日漸突出，同時社區人員素質偏低、搭配不合理、醫療技術水平不高等問題，嚴重阻礙了社區衛生服務事業的進程。據有關部門統計，目前，全國經過考試取得全科主治醫師資格的只有兩千多人，數量遠遠不足，技術職稱層次也需提高。

全科醫學人才培養是社區衛生服務的重要組成部分，也是社區衛生服務人力資源建設的根本問題。“吸引高素質和優秀人才加入，除了要加強在職人員全科醫學培訓外，還要積極引導大專、本科畢業生到社區衛生服務站工作，但如果沒有社區衛生服務補償機制、全科醫學職稱系列評定等一系列配套政策的保證是很難實現的。”中國醫科大學全科醫學中心劉海波直言。

據劉海波介紹，目前我們國家只有上海、北京等經濟狀況比較好的大城市進行了全科醫生的規范化培訓，其他大部分城市還僅處于轉崗培訓階段，從長遠的觀點，只有經過規范化培訓的全科醫生才能具備服務的提供者、決策者、有效的溝通者和管理者及社區領袖的素質，而轉崗培訓只是權宜之計。

按衛生部全科醫師轉崗培訓有關規定，轉崗培訓的對象是正在或擬從事社區衛生服務工作、取得執業醫師資格者。這些人所接受的醫學教育完全是由單純生物醫學模式指導，由于長期以來所形成的以醫院為基礎，專科醫生為主導的服務模式，缺乏家庭水平、社區水平上的防治體系，使得接受轉崗培訓的這些人雖然在基層工作，也不得不走專科發展的道路，單純生物醫學模式指導下的醫學教育和長期專科發展的熏陶，使他們形成了專科思維的定勢，600學時的轉崗培訓很難改變這種狀態。

她強調，為了最大化地改變這種狀態，必須要求培訓者對這種改變有一個全面、深刻的認識，力求在課程設置、教學目標乃至教學方法上有一個全新的轉變，摒棄傳統的重治輕防、重專科輕全科的教育理念和方式，注重各種能力的培養，尤其是管理能力和人文知識的強化。

她還指出，要實現“以人為中心，全面提高人群的生命質量”的全科醫療服務模式的轉變，單靠全科醫生還很勢單力薄，所有醫生都應該是這一理念的實踐者，共同擔負重要歷史責任。但因為人們對全科醫生“全”字的理解還有很多誤區，在醫生隊伍中他們還很難發出自己的聲音，也很難取得專科醫生的認同，只有整個團隊接受了全科醫學理念，才能實現專科和全科醫生的密切配合，才能實現專科醫生對全科醫生的指導、培養和提高的目標；同時還要求管理者與醫務人員共同轉變思想觀念與服務理念。

經費投入不足

當前，經費不足主要表現在預防保健經費和保健教育經費上，一方面社區衛生機構要為自身生存獲取收入，另一方面還要承擔社區公共支出，這就造成了預防保健做的越多，墊付經費就越多。北京和平里中街社區衛生服務站一位醫師對記者說：“由于社區的辦公經費有限，我們在開展健康教育宣傳工作時，感到非常吃力；另外，社區衛生服務站是以公共衛生服務為主，運行成本高，相應的公共財政補助金額少，限制了社區衛生服務各項功能的實現。因此，社區衛生服務要加速發展，政策扶持亟需跟進。”

據了解，目前我國大部分地區采取以獎代補的方式，如上海按8元/人/年、深圳按15元/人/年，作為彌補社區衛生機構經費不足的一種方式，雖然以獎代補不失是一種好的方式，可許多社區中心的負責人卻有杯水車薪的同感。

北京和平里醫院院長張明認為：“盡管政府很重視社區發展，但經費不到位，制約了社區發展的進程。社區建設是構建和諧社會的舉措，如果政府加大投入，就會使社區建設錦上添花，以獎代補從根本上解決不了經費不足的問題。” 

據了解，為了增加對社區衛生服務的投入，有些地方政府按照上級精神設立專項補助經費，用于啟動和發展社區衛生服務，并將其納入財政和衛生事業常規預算，按轄區居民人口定額足額撥付。某些政協委員建議國家應適當提高補助，從而在一定程度上緩解經費不足，但是要想從源頭上解決這個問題只有國家加大投入才有可能實現。

信任度不高

居民對社區衛生服務知識了解較少，自我保健意識不強，健康投入意識差，也給社區衛生服務工作的開展造成很大難度。社區衛生服務是以需求為導向，以滿足需求和優質服務為宗旨，而使人感動則是使社區居民對社區衛生服務機構產生信任和滿意感的基礎。

記者在對社區居民的隨機采訪中發現，大多數人表示社區衛生服務貼近居民，走入家庭，是件利國利民的好事，但問起對這項服務的信任度時普遍表示“不太信任”。家住北京天通苑小區的李女士表示：“我們社區衛生服務中心的大夫態度很好，看個小病很方便，收費也不算貴，但總是讓我們不太信任，就那么幾個人，醫療水平值得懷疑。”而家住北京通州的趙大媽則覺得社區服務站的環境很好，但有的醫生服務態度不好，沒病才不會去那呢。

正如黑龍江衛生局負責人所說，一方面，百姓對社區衛生服務的認識還得有個過程；另一方面，社區衛生服務機構的自身完善也同樣重要。

云南省一家社區衛生服務中心負責人表示，社區衛生服務醫療人員要變“被動服務”為“主動服務”，變“要我服務”為“我要服務”。昆明市某醫院負責人認為，目前，社區衛生服務因為經費、觀念上的限制，也確實存在服務不到位、居民被動就醫等問題。傳統觀念是人有了病才去就診，是被動就醫，可真正的社區衛生服務不但要提供醫療服務，還要進行健康衛生宣傳、指導，使社區居民防病、自我保護意識增強，變被動就醫為主動就醫，從整體上提高人們的衛生素質。

從國外社區醫療服務的經驗可以看出，堅持社區衛生服務對提高全民身體素質十分有效。政府如何在政策上向社區衛生服務傾斜，社區醫療人員如何做好健康服務，提高社區居民的信任度，密切醫患關系，將是社區醫療能否步入良性循環的關鍵所在。