訪衛(wèi)生部基婦司前任司長、中華醫(yī)院管理學(xué)會副會長李長明

1997年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中做出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理，方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的重要決策以來，不少城市積極試點探索，并已取得初步經(jīng)驗，顯示出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有旺盛的生命力和廣闊的發(fā)展前景。

但同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展也還受到諸多現(xiàn)實因素的制約，亟待改革、完善。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展等有關(guān)問題，本刊記者采訪了衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司前任司長、中華醫(yī)院管理學(xué)會副會長、中華醫(yī)院管理學(xué)會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會主任委員李長明。

《中國醫(yī)院院長》：近年來，“看病難，看病貴”已經(jīng)成為一個焦點問題，對于人民群眾健康保障水平的提高，政府應(yīng)該擔(dān)負(fù)起什么樣的責(zé)任？

李長明：隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，公共衛(wèi)生中政府承擔(dān)的責(zé)任會越來越多，而不是越來越少。當(dāng)然政府也不可能把人的健康問題全部包下來，而是解決一個基本的、公平的問題，就是政府要向群眾提供最基本的醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)。

健康教育、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視、兒童及老年保健、一般疾病診治等，都可以靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來完成，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容應(yīng)該是初級衛(wèi)生保健的基本內(nèi)容，是政府資助下的非營利性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該由基本醫(yī)療保險全部承擔(dān)。社區(qū)解決不了的健康問題，可以由大醫(yī)院來完成，而醫(yī)院服務(wù)的一部分由基本醫(yī)療保險支付，一部分由個人購買的各種商業(yè)保險來支付。這樣的服務(wù)體系才是經(jīng)濟有效的，政府省錢，群眾也省錢。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口，同時也是我們做好公共衛(wèi)生和初級衛(wèi)生保健的一個最基本的環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)在普遍存在業(yè)務(wù)用房問題，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要去租房、買房，這就很難保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的非營利性質(zhì)，也不可能把預(yù)防、保健工作擺在重要位置，政府應(yīng)該幫助解決。另外，對于社區(qū)延伸性服務(wù)，物價部門要給予更多的理解和支持，這也能滿足社區(qū)居民多樣化服務(wù)的需求。

《中國醫(yī)院院長》：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立兩級雙向衛(wèi)生服務(wù)模式，能否有效解決群眾醫(yī)療衛(wèi)生“貴而不便”的問題？

李長明：建立兩級雙向衛(wèi)生服務(wù)模式，就是要把一部分辦醫(yī)院的資金用來支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，少建一所大醫(yī)院，一個城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就可以完善地建立起來。上有大醫(yī)院，下有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），大醫(yī)院只負(fù)責(zé)疑難病人和轉(zhuǎn)診病人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診療和預(yù)防、保健工作，各有所為，給群眾提供經(jīng)濟、方便、實惠的衛(wèi)生服務(wù)。這是解決群眾醫(yī)療衛(wèi)生“貴而不便”的根本出路，也是加強公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)。

因受多種因素的影響，我國現(xiàn)在還沒有完全形成兩級衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)院間定位不明確，缺乏分工協(xié)作，造成衛(wèi)生資源的浪費，不少政府領(lǐng)導(dǎo)還是走醫(yī)院型服務(wù)的老路子，熱衷于建醫(yī)院、辦醫(yī)院，結(jié)果是導(dǎo)致包袱越背越重。

《中國醫(yī)院院長》：與國外相比，我國社區(qū)尚處于起步階段，國外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對我們有哪些借鑒？
李長明：在國外，病人看病，必須先到社區(qū)，看全科醫(yī)生，如果病人直接去大醫(yī)院看病，沒有經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的同意和轉(zhuǎn)診醫(yī)療，醫(yī)保是不予支付醫(yī)療費用的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在整個衛(wèi)生服務(wù)體系中，起到了一個很好的“守門人”作用。社區(qū)醫(yī)療深入到了每個家庭，其醫(yī)生對每個人的家庭狀況、身體狀況都非常了解，對病人的預(yù)防保健咨詢服務(wù)做得周到細(xì)致。在社區(qū)解決不了的大病，全科醫(yī)生可以根據(jù)情況為其轉(zhuǎn)院，使病人有一個合理的引導(dǎo)和歸屬。社區(qū)不需要高精尖的設(shè)施，對房屋要求不高，主要是方便百姓就近看病，提供連續(xù)性服務(wù)。所以，國外將社區(qū)作為一個基礎(chǔ)性的環(huán)節(jié)，并不向醫(yī)院方向發(fā)展，而是和醫(yī)院之間有一個合理的分工。在我國，搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是最基本的，而且比較省錢，這個基本的服務(wù)責(zé)任主體主要應(yīng)該是各級政府，而不應(yīng)該推向市場。政府應(yīng)通過各種途徑，包括基本醫(yī)療保險要給予傾斜性的支持，否則就不能在這個最基礎(chǔ)的水平上體現(xiàn)政府的責(zé)任，體現(xiàn)公平和基本保障。

《中國醫(yī)院院長》：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能否解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深層次矛盾？

李長明：國外和我國的實踐已經(jīng)充分表明，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，能夠把居民的大多數(shù)基本健康問題解決在基層社區(qū)，而且價格低廉、就診便利，居民也能得到相應(yīng)的健康咨詢和指導(dǎo)性服務(wù)。社區(qū)服務(wù)形成的這種醫(yī)患關(guān)系是一種朋友式的醫(yī)患關(guān)系，人情味濃，醫(yī)生對居民的健康情況有連續(xù)的了解和觀察，一旦居民出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)解決不了的醫(yī)療問題，社區(qū)醫(yī)生會指導(dǎo)病人去醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生。這種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式如果普遍建立起來，大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)相應(yīng)會減輕，大醫(yī)院的醫(yī)生對每個病人的接診時間就可以相對充裕，集中精力解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)解決不了的疑難問題。同時，大醫(yī)院負(fù)荷量少了，政府甚至可以不必再辦很多的醫(yī)院，政府財政負(fù)擔(dān)也會有所減輕。對政府而言，能夠用其中一部分資金去加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，花費少，群眾實惠大，這是衛(wèi)生改革的方向，也是解決醫(yī)療衛(wèi)生體制深層次矛盾的必然途徑。

《中國醫(yī)院院長》：有人稱多元化雖然有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，但在某種程度上卻背離了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的宗旨，您是否贊同，對此有何看法？

李長明：我認(rèn)為舉辦主體的多元和服務(wù)形式的多元，是滿足居民多層次看病的需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)主體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站，除了基層醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)院、企事業(yè)單位乃至個人都可以辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。但對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)而言，它要執(zhí)行的是“六位一體”的功能，應(yīng)是以非營利性為主體。現(xiàn)在部分地方政府在社區(qū)衛(wèi)生主辦問題上采取招標(biāo)的方式，中標(biāo)后的單位和個人多數(shù)是以營利性為主，而沒有把預(yù)防保健工作放到第一位，這在很大程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”的功能組合，這與社區(qū)衛(wèi)生的宗旨相背，也帶來了不公平，所以為了促進社區(qū)的發(fā)展，政府的責(zé)任不能減輕。

《中國醫(yī)院院長》：由于政府投入不足，給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展帶來了許多現(xiàn)實問題，而目前政府又不想花太多的錢來辦社區(qū)，您認(rèn)為導(dǎo)致這個問題的出現(xiàn)根源在哪兒？怎樣解決？

李長明：這是一個政府認(rèn)識錯位的問題。嚴(yán)格的說，各地發(fā)展情況不一樣，財力也不一樣，這是事實，但我們的政府并不是有沒有錢的問題，而是資金往哪方面投入的問題。過去我們政府是經(jīng)濟投入型政府，在經(jīng)濟發(fā)展上愿意給企業(yè)投資，但不愿意往社會事業(yè)上投資，政府應(yīng)該改變這種觀念，增強認(rèn)識，通過稅收收入的合理分配，發(fā)展社會事業(yè)，包括衛(wèi)生、教育等，以保證社會的穩(wěn)定和諧。在政府舉辦醫(yī)療衛(wèi)生上，投入資金應(yīng)該合理分配，保證公平性和社會穩(wěn)定，把精力更多地放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展上，我們并不要求政府在力不能及的條件下投資，只不過是應(yīng)該有所側(cè)重，因為社區(qū)的發(fā)展是關(guān)系到老百姓切身利益的事情。而要將經(jīng)濟投入型政府轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘驼鉀Q的方式只有是通過政府的職能改革。