自上世紀初開始,人們就為治愈冠心病進行著不懈努力,不斷創造更安全、更有效和創傷更小的治療方式?！八幬镏Ъ軙r代”的出現,完全符合臨床醫學規律。那么,我們該如何正確認識和對待藥物洗脫支架(DES)與冠狀動脈旁路移植術(CABG)之間的關系? 

    觀點1 DES主要取代BMS而非CABG  在CABG出現前,藥物一直是冠心病治療的主要手段。上世紀六十年代,CABG成為冠心病的有效治療措施。大量臨床試驗證實,外科治療冠心病三支病變、左主干病變和合并糖尿病等比單純藥物治療更具優勢。上世紀七十年代,經皮冠脈球囊擴張術問世,因其效果明確、創傷小,迅速得到普及,并很快超過外科治療的數量。但極高的再狹窄率(30%~60%)導致其應用受限,隨后出現的裸金屬支架(BMS)也未能很好解決這一問題,再狹窄率仍在20%上下。  針對BMS再狹窄率較高的問題,研究者開發了DES。早期臨床研究顯示,DES可以保持0或者極低的再狹窄率,如此出色的療效讓人喜出望外,因此有人宣稱“‘藥物支架時代’已經來臨!”和“CABG即將退出歷史舞臺!”。然而實際上,DES的出現主要為了取代BMS。最近一些臨床證據顯示,“DES遠期安全性還不明確”;“適應證外使用DES可能增加支架內血栓、心梗甚至死亡事件的發生”。這些證據的出現促使人們開始重新審視DES的安全性和適應證。 

    觀點2 DES安全性和遠期療效尚存爭議  不可否認,早期DES臨床試驗獲得了令人鼓舞的結果,許多醫生和患者趨之若鶩。但是,隨著時間的推移,一些問題逐漸暴露出來,DES安全性受到質疑并成為學術界爭論的焦點。DES延遲再內皮化、聚合物涂層導致的局部血管過敏和炎癥反應以及支架晚期貼壁不良等,都可能增加晚期血栓事件而引發災難。  同時必須注意到的是,短期的臨床試驗結果不能說明長期的臨床意義,藥物試驗通常須持續5年,但大部分DES試驗僅僅有9個月的數據。而且DES良好的試驗結果是基于經過嚴格選擇的病例,換句話說,現在的證據還遠不能證明其能安全有效地用于所有冠心病患者。至少,目前針對DES的臨床研究和實踐還處于“過程中”,遠未到下結論的時刻。  2006年底,美國FDA曾就DES使用安全性等眾多問題召開了聽證會,會議對DES適應證外的使用提出警告。專家一致認為,適應證外應用DES,支架血栓形成風險以及心梗、死亡事件升高。然而,目前未遵循適應證使用DES的情況占了絕大多數(60%~75%)。一些專家指出,對于某些再狹窄危險極高以及易發生支架血栓形成的患者應該限制DES的使用。 

    此外,費用也是必須考慮的重要問題。美國一項調查顯示,單就以DES取代目前BMS一項舉措考慮,其全國的醫療預算至少增加1個百分點。由此可見,廣泛使用DES的投入很高,這在醫療資源相對有限的中國是值得慎重考慮的。  觀點3 二者有各自的應用范圍和適應證  1999年公布的ARTS-Ⅰ試驗,比較了BMS與CABG對多支血管病變的療效,結果顯示CABG優于BMS,1年無事件生存率分別為89%與75%。2003年,比較DES與CABG對多支血管病療效的ARTS-Ⅱ試驗結果公布,DES的1年無事件生存率高于CABG(95%對90%),這是目前最常被引用的證明DES優于CABG的臨床證據。但該研究屬非隨機和非同期的比較,即ARTS-Ⅱ中的DES組與ARTS-Ⅰ中的CABG組進行比較,患者基線特征存在差異(在ARTS-Ⅰ組與ARTS-Ⅱ組中,糖尿病患者分別為26.2%對18.2%、三支病變54%對28%、 C型損傷13.9%對7.5%),這些因素影響了結果分析的準確性。 

    DES在糖尿病患者中的應用也不容樂觀。Rao等報告,糖尿病人接受DES后需要再次血運重建的比例達10%~15%,遠高于CABG患者。Macaya 等的結果顯示,接受DES治療的糖尿病患者靶血管血運重建率(TVR)為 12.6%,而CABG組為4.2%。兩組糖尿病多支病變患者的1年死亡率無差異(8%對10%,P=0.6),但主要心臟不良事件(MACE)發生率CABG組明顯低于DES組(12%對27%,P=0.006),同時再次血運重建率也低于DES組(3%對20%,P<0.001)。  在左主干和(或)多支病變中,CABG也有優勢。Matthew等報告,47例左主干和(或)多支病變患者平均置入DES 276天后, 21例出現病變血管再狹窄(42%),而且常累及回旋支開口,19例需要再次血運重建(38%)。正在進行的SYNTAX試驗初步結果顯示,歐洲和美洲104個中心在3個月內納入的多支血管病變患者中,74%接受CABG治療,其中三支病變者占71%、左主干病變29%。在美國,只有18%左主干和(或)三支病變患者選擇支架置入,在歐洲該比例為29%。

    以上數據充分說明,在復雜病變血運重建中,CABG仍占主導地位。  目前,國際上正在組織3項大規模隨機對照研究,對PCI和CABG治療復雜病變的療效進行評估:①FREDOOM:多支血管病變合并糖尿病患者的DES(Cypher或TAXUS)與CABG對比研究;②SYNTAX:左主干和(或)多支血管病的DES(TAXUS)與CABG 對比研究;③COMBAT:左主干和(或)多支血管病的DES(Cypher)與CABG對比研究。相信以上研究結果將有助于明確CABG和DES各自的優勢和適應證。   總之,冠心病的藥物治療、介入治療和外科手術治療并舉的格局并未根本改變。CABG在經過40余年的臨床應用后,不僅變得更加成熟而且向著微創和安全的方向不斷邁進。