肺動脈栓塞(肺栓塞)是歐美等發達國家最常見致死性急癥,也是各年齡組主要致死病因。美國肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心梗位列第3,每年至少65萬人死于肺栓塞。英國年發病率為60~70/100萬,年死亡率為100/1000萬。    肺栓塞在我國一直被認為是少見病,但近10年的有關臨床流行病學調查顯示,我國肺栓塞病例數呈穩步上升趨勢,應引起臨床醫師警惕。為此,中南大學湘雅醫院鄧躍林教授在本期疾病周刊上向我們介紹英國目前臨床應用的最新急性肺栓塞診治指南,供國內同行借鑒。      

    肺栓塞在我國一直被認為是少見病,但近10年來有關臨床流行病學調查顯示肺栓塞病例數呈穩步上升趨勢,應引起臨床醫師警惕。      肺栓塞的臨床表現    肺栓塞的典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯征。呼吸困難發生率高達60%,多表現為勞力性呼吸困難。臨床醫師應注意呼吸困難的誘因、性質、程度和持續時間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛鑒別。    胸痛發生率為17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及胸膜所致。少數患者表現為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。    咯血發生率為3%,血量不多,鮮紅色,數日后變為暗紅色,提示存在肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音與驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。    當大塊肺栓塞或存在重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現為暈厥,可為肺梗死的首發癥狀。需特別強調的是,臨床表現為典型肺梗死三聯征的患者不足20%。    96%肺梗死患者有呼吸加快,58%患者可聞及干、濕音,53%患者可聞及高音調的第二心音,44%患者有心動過速(>100/min),43%的患者有發熱(>37.8°C),36%患者有出汗,32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水腫,23%患者有心臟雜音。    心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞或大塊肺栓塞,發紺提示病情嚴重。胸部檢查可無任何異常體征。如果一側肺栓塞范圍較大,可出現肺容積縮小、心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。     

    急性肺栓塞規范化診療程序新觀念    為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率,便于及早治療,降低死亡率,國際上對急性肺栓塞的診療程序進行了完善和更新,提出了新觀念和新思路。現將英國2006年急性肺栓塞規范化診療流程介紹如下。   

    1. 對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞,增強對急性肺栓塞的診斷意識,只有這樣才能減少漏診和誤診。   

    2. 對于被懷疑急性肺栓塞的患者,都要根據其病史、癥狀和體征,進行臨床可能性評分。根據評分結果再按照相應的流程進行診療。   

    3. 急性肺栓塞臨床可能性評分表(表1)是國際上通用的急性肺栓塞臨床可能性評分表,如果評分<2.0,則認為肺栓塞臨床可能性小,評分結果>6.0肺栓塞臨床可能性大,評分結果為2.0~6.0,考慮肺栓塞臨床可能性為中度,有可能是,但也可能不是,需臨床醫師進一步排查。      對血D-二聚體的再認識    血D-二聚體是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,急性肺栓塞時血D-二聚體含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心梗。如D-二聚體低于500 μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必進行肺血管造影檢查。   

    在英國臨床工作中,醫院生化室也將血漿D-二聚體檢查作為一項診斷和排除肺栓塞的指標。而在急診,很多醫院主要應用呼吸困難測試板(Shortness of Breath Panel)來測定心肌型肌酸激酶(CK-MB)、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽和D-二聚體來判別患者的呼吸困難是心源性,還是肺源性,還可診斷患者是否發生急性心梗和心衰及其嚴重程度。   X線胸片、CT肺血管造影、通氣血流灌注比值顯像的應用    X線胸片可為診斷提供初步線索,患者X線胸片多有異常改變,但往往為非特異性的。最常見的征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影。典型表現為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側或較重側,膈肌抬高。當并發肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時,上腔靜脈影增寬,肺動脈段凸出,右肺下動脈增寬,右心室擴大。   

    CT肺血管造影(CTPA)可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國基本上應用CTPA診斷肺栓塞,對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24小時內完成。CTPA不僅能證實患者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內栓子的大小、具體部位、分布與管壁的關系,以及右心房、右心室內有無血栓 ,心功能狀態、肺組織灌注、肺梗死病灶及胸腔積液情況等。   

    通氣灌注比值(V/Q)顯像目前多被CTPA所替代。對于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者可作為一線檢查,若掃描結果陰性可排除肺栓塞。另外V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注顯像改變,應注意鑒別。    超聲心動圖僅對可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值,可顯示右心大小、肺內和心內血栓。對病情危重、血流動力學不穩定的可列入首選,在患者就診2小時內完成,待病情穩定后行下肢靜脈超聲可發現下肢深部靜脈血栓形成。    常規肺血管造影是診斷肺栓塞的“金標準”,其敏感性為98%,特異性為95%~98%。但其屬于有創檢查,應嚴格掌握適應證。可利用常規肺血管造影對大的栓塞進行碎栓,但現大多被CT血管造影所取代。      肺栓塞治療原則    肺栓塞治療目標是搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。血液動力學不穩定是急性大面積肺栓塞的一個特征,死亡率達20%。基本治療包括吸氧,建立靜脈通路,止痛,治療心源性休克,抗凝和靜脈溶栓治療。對于此類休克,主要以補液和正性肌力藥物為主,以保證右室灌注。    靜脈溶栓治療    目前國際上,溶栓治療主要用于血流動力學不穩定者的急性大面積肺栓塞。鑒于國內對溶栓治療適應證過寬,應引起注意。國外常用的藥物和用法如下。    瑞替普酶(r-PA):10 MU 靜脈注射2次,給藥相隔時間在30分鐘以上。    阿替普酶(rt-PA):100 mg 靜脈滴注,持續時間在2小時以上。    鏈激酶:30分鐘給予25萬單位,隨后10萬單位/小時,持續24小時。    抗凝治療    目前國際上對于血液動力學穩定、非大面積肺栓塞的患者主要應用抗凝藥物進行治療,抗凝藥物包括低分子量肝素和華法林,有活動性消化道出血和顱內出血者禁用。歐美國家常用藥物和方法介紹如下:    低分子量肝素鈣:4100 IU,皮下注射,q12h。    依諾肝素:4000 IU,皮下注射,q12h。    達肝素鈉:200 IU/kg,皮下注射,qd。    亭扎肝素:175 IU/kg,皮下注射,qd,每天同一時間給藥,連續6天,直到華法林或其他長效抗凝藥起效后停藥。    在應用抗凝治療期間,應監測活化部分凝血酶原時間(APTT),維持APTT在正常值的1.5~2.5倍。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復發。    低分子量肝素不良反應少,療效好,適應證廣。華法林可口服,但起效慢,抗凝療程應足夠長,國際上推薦治療時間為4~6周。應維持國際標準化比值在2.5,華法林起始劑量為5~15 mg/d 口服 qd。抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。    有肺栓塞高危因素并接受外科手術者,有嚴重心肺內科疾病者以及多數重癥監護病房患者應進行預防性抗凝以預防肺栓塞。    手術治療    導管溶栓術、導管碎栓術、導管吸栓術等介入治療應用不多,僅用于血流動力學不穩定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者,目前在國外也只能在少數有條件的醫院實施。    目前尚無證據表明下腔靜脈濾器置入術可提高生存率或降低肺栓塞復發率,改用低分子量肝素治療同樣有效。但它可用于:急性靜脈血栓,有抗凝和溶栓治療禁忌證者;急性靜脈血栓,抗凝和溶栓治療后,仍反復發作的高危患者;大面積肺栓塞幸存者;肺動脈高壓者行肺動脈內膜血栓切除術后。    小部分急性肺栓塞和慢性反復肺栓塞者可發展成慢性肺動脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥。必要時也可考慮肺動脈血栓內膜和靜脈濾器置入。