病例摘要 　　患者女性,79歲,因“反復(fù)中上腹痛10月,加重伴腰背放射痛3月余”入院。

    病史 患者于2006年12月無明顯誘因出現(xiàn)中上腹鈍痛,夜間及餐后加重,屈膝臥位緩解,無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔吐,無胸悶、氣急,無鞏膜黃染,無尿黃。外院查血淀粉酶及B超后診斷為急性膽源性胰腺炎,給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),2007年1月行膽囊切除術(shù)。 　2007年2月患者再次出現(xiàn)中上腹隱痛,未予重視。2007年7月患者疼痛加劇,并伴有腰背部放射痛,外院計(jì)算機(jī)掃描體層攝影(CT)提示膽結(jié)石、膽總管擴(kuò)張、胰腺炎,診斷為急性胰腺炎。給予對(duì)癥治療后癥狀緩解,但仍有隱痛。2007年10月12日因中上腹劇痛伴腰背放射痛到我院就診,并收入院。  患者自發(fā)病以來精神、飲食差,大小便正常,體重減輕10公斤。既往有糖尿病病史3年。

　入院檢查 查體提示,除右上腹輕壓痛外無明顯陽性體征。入院后查血、尿、便常規(guī)及便隱血、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、肝功能、血清淀粉酶、乙型肝炎病毒血清免疫學(xué)檢查、胃腸癌抗原(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)及甲胎蛋白(AFP),除血糖9.6 mmol/L外,其余均正常。

    診治經(jīng)過 入院后給予患者山莨菪堿肌注,但疼痛仍不能緩解。2007年10月15日,在我院行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)與取石手術(shù)(圖2,3),術(shù)中取出結(jié)石數(shù)枚。術(shù)后3h、24h血清淀粉酶及血常規(guī)均正常,但患者腹痛一直未緩解,夜間及餐后疼痛加重,并伴有明顯腰背部放射痛。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱,無惡心、嘔吐,無皮膚及鞏膜黃染等癥狀,肌注鹽酸哌替啶后腹痛僅緩解3h左右,復(fù)查胰腺CT,提示胰頭頸癌(圖4)。

   診斷:胰腺癌。

   分析討論  　胰腺癌合并膽管結(jié)石的診斷難點(diǎn)　胰腺癌進(jìn)展快、死亡率高,且臨床缺乏特異性表現(xiàn)。首發(fā)癥狀多為腹痛、消瘦、納差等,常被誤診為胃炎、胃潰瘍、膽石癥及膽囊炎等疾病,其誤診率可高達(dá)57.1%。缺乏早期特異的臨床癥狀和敏感的檢查手段是難以早期確診的主要原因,大多數(shù)患者在得到確診時(shí)已屬晚期或存在轉(zhuǎn)移。當(dāng)胰腺癌合并有膽總管結(jié)石,臨床上以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀時(shí),診斷就更為困難,易被臨床醫(yī)生忽略。

    在急性胰腺炎的病因中,急性膽源性胰腺炎約占40%~60%。但有研究發(fā)現(xiàn),極少部分急性胰腺炎是由早期胰腺癌引起的,其機(jī)制可能是胰腺癌阻塞胰管,也可能是胰腺癌細(xì)胞分泌纖維蛋白溶酶原活化酶激活胰蛋白酶原或其他原因所致。

  　本病例特點(diǎn) 該患者存在反復(fù)胰腺炎發(fā)作,并伴有膽總管結(jié)石,極易診斷為膽源性胰腺炎。此外,急性胰腺炎時(shí)周圍滲出與早期胰腺癌的CT表現(xiàn)也很難鑒別,因此,給診斷帶來巨大困難。

  　患者病程中無陣發(fā)性膽絞痛表現(xiàn),無發(fā)熱,無黃疸,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)等均正常,因此,診斷膽源性胰腺炎的證據(jù)不充分。而高齡、進(jìn)行性腹痛伴腰背部疼痛、使用解痙藥后疼痛不能緩解、明顯消瘦、伴有糖尿病及精神抑郁等情況提示胰腺癌的可能。患者于2007年7月行CT檢查時(shí),尚無明顯胰腺癌跡象,10月份復(fù)查胰腺CT則見3×4cm的胰頭頸部包塊,這說明胰腺癌進(jìn)展極其迅速,但缺乏敏感的早期影像學(xué)診斷手段。

   　經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 結(jié)合本病例,當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí),臨床醫(yī)生需格外注意:(1)近期不明原因的體重下降或黃疸;(2)不明原因的上腹部疼痛伴或不伴腰背部疼痛,進(jìn)行性加重,解痙藥不能緩解;(3)無糖尿病家族史,近期突然出現(xiàn)糖尿病者;(4)反復(fù)發(fā)作不明原因的急性胰腺炎。胰腺癌合并膽總管結(jié)石在臨床少見但不罕見,以往出現(xiàn)類似情況或癥狀不典型時(shí),是否存在漏診情況,值得大家深思。當(dāng)存在以上情況時(shí),尤其是老年人,即使存在膽總管結(jié)石等可能引起急性胰腺炎或腹痛癥狀的情況,仍須考慮是否存在壺腹占位或胰腺癌的可能。在取石時(shí),應(yīng)該仔細(xì)觀察十二指腸乳頭周圍情況,必要時(shí)可行胰管造影或者密切隨訪,同時(shí)復(fù)查胰腺CT或磁共振成像(MRI)。對(duì)于老年患者,只要保持對(duì)胰腺癌的高度警惕性,就能最大限度地減少誤診和漏診,做到早診斷,早治療。