女性,78歲,于2007年7月26日因“腹痛伴發熱、黃疸20天”入我院住院治療。

    病例特點  1. 老年女性,急性起病。  2. 進油膩食物后出現全腹持續性絞痛,伴發熱和黃疸,院外查血淀粉酶769 U/L。  3. 既往史:23年前因“十二指腸球潰瘍”行胃大部切除術;高血壓20年,肥厚性心肌病4年;腦梗塞后遺癥。 輔助檢查  入院后查血淀粉酶137 U/L,總膽紅素28.3 μmol/L,直接膽紅素24.67 μmol/L。  腹部B超提示:膽囊細沙樣結石,膽總管全程擴張0.9 cm,其內可見點狀強回聲,最大直徑0.8 cm。   磁共振膽胰管造影(MRCP)提示:肝內外膽管擴張,膽總管最寬處直徑約1.1 cm,遠端狹窄。擬診:膽囊泥沙樣結石可能。胰腺未見明顯異常。

    入院診斷   急性胰腺炎,肝外膽道梗阻,膽總管結石,慢性膽囊炎,膽囊結石。入院后行胃鏡發現患者為胃畢Ⅱ式術后。

    思考問題   1. 胃大部切除術與膽石癥是否有關?    胃大部切除術后所引起的膽系功能異常、形態變化及膽系結石的發生一直是臨床醫師關注的問題,但其病因至今仍未完全闡明。目前一般認為,在胃大部切除術中,胃小彎處的迷走神經被切斷,特別是迷走神經肝支、腹腔支和幽門支的離斷,使術后膽囊收縮功能障礙、膽汁淤滯、膽道感染、Oddi括約肌運動功能失調、膽汁成分改變等,上述諸多因素導致了結石的形成,膽石癥病因大致可歸納為膽道運動異常和膽汁成分改變兩方面。 胃切除術后患者餐后膽囊收縮能力低下、肝內膽汁流出障礙。其中,膽囊收縮素(CCK)起到了重要的作用。術后,膽囊對CCK的反應性降低,CCK分泌減少,CCK受體感受性減弱等因素均導致膽囊收縮功能減弱,是結石形成的一個重要因素。此外,術后膽汁的肝腸循環也發生了改變,膽汁中鈣離子和間接膽紅素明顯增多,故膽石多以膽紅素鈣和膽色素結石以及小結石多見。胃切除術后膽石癥的發生率高于正常人,且與各種重建方式有關,其膽石發生率由高至低依次為畢Ⅱ式、Roux-Y式、畢Ⅰ式、保留幽門的胃胃吻合。

    2.畢Ⅱ術后患者行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的難點是什么? 由于患者胃腸結構的改變,影響了ERCP+內鏡下括約肌切開術(EST)+取石的成功率。該患者行ERCP的難度在于:  ◆輸入袢和輸出袢的正確判斷;  ◆屈氏韌帶處腸腔折曲,側視鏡通過此處腸腔難度很大,在一定程度上帶有盲目性,有損傷腸管的潛在危險;  ◆手術改道后,十二指腸乳頭方向相反,成為“倒像”,在5、6點位置插管,造影導管不易對準乳頭及開口,插管困難;  ◆用針刀,而非常規的切開刀行乳頭切開,在控制切開方向和深度上都有一定的難度,容易造成穿孔;  ◆該例患者高齡且合并癥較多。

    3. 針對難點,如何掌握操作技巧?◆對于可查到手術記錄的患者,通過手術記錄可獲得胃腸吻合口是近端對大彎還是對小彎。對于無法查閱手術記錄的患者,可在兩個開口分別進鏡,一般輸出袢小腸腸腔干凈,進鏡時不易受阻;輸入袢小腸腸腔不太干凈,有氣泡,有時可見到膽汁,進鏡時易受阻。乳頭開口一般位于輸入袢。對于該患者,術前我們做了胃鏡檢查,故不難判斷其輸入袢和輸出袢。 ◆內鏡在通過屈氏韌帶時,應像腸鏡通過脾曲和肝曲那樣,即不見腸腔不盲目進鏡,尋腔進鏡,這樣可以避免損傷腸管。  ◆插管時可采用下述方法,交替使用:①變換患者體位;②操作者身體做較大轉動配合大小扭的調節;③把造影管伸出較長,使其尖端位于乳頭開口上,調整大小扭,使內鏡移動接近乳頭;④接吻式造影法。  ◆先置入膽管支架,再用針刀行乳頭切開,這樣有利于控制切開的方向和深度,可大大降低并發癥的發生。  ◆在操作過程中應避免盲目和急躁,需耐心、輕柔,切忌使用暴力。

    治療經過  2007年8月2日在數字減影血管造影(DSA)下對該例患者行ERCP+EST+取石,過程順利。