2007年美國腎臟病基金會(NKF)制定的糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南是第一個針對糖尿病并發慢性腎臟病的指南,它就糖尿病腎臟疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD)的篩查、診斷及多途徑干預作了推薦。

    DKD診斷:仍以尿蛋白為主,但需仔細甄別    尿蛋白是診斷DKD的主要線索,與常規方法相比,采用放免法測定運動后尿白蛋白能更早發現腎臟損害。目前公認尿白蛋白排出率(UAE)是診斷早期DKD和判斷預后的重要指標。UAE在20~200 μg/min為微量白蛋白尿,臨床診斷為早期DKD。出現微量白蛋白尿的患者,其平均糖尿病病程一般已超過5年,這些患者中約80%在其后10年內進展為臨床DKD。UAE>200 μg/min或常規24 h尿蛋白定量>0.5 g,則診斷為臨床DKD。 

     為早期發現和診斷DKD,美國糖尿病學會(ADA)建議,2型糖尿病患者自診斷起、1型糖尿病患者在診斷5年后,均應每年接受腎功能篩查。篩查內容包括:① 一個時間點的尿標本(spot collection)測量尿白蛋白/肌酐比值(ACR),如果3個月內2次ACR增加且排除尿路感染時,考慮DKD;② 建議測量血清肌酐比值或用MDRD公式估計腎小球濾過率(eGFR)。 

     新指南指出,糖尿病患者如存在大量(ACR>300 mg/g)或微量(ACR 30~300 mg/g)白蛋白尿,伴糖尿病視網膜病變或1型糖尿病病程超過10年,均應考慮DKD的診斷。 ???? 大量尿蛋白對DKD的診斷并不具特異性,因此診斷時應鑒別是否存在或合并其他腎臟疾病。有以下情況者,推薦行腎活檢以進一步確診:① 嚴重血尿或腎炎性尿沉渣改變(畸形紅細胞、紅細胞管型);② 既往有非糖尿病的腎臟病史;③ 糖尿病病史較短而有明顯蛋白尿;④ 1型糖尿病患者有明顯蛋白尿卻無視網膜病變。 ???? 2007年版K/DOQI指南還指出,對于血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療后2~3個月內GFR減少>30%、GFR迅速降低,以及頑固性高血壓、迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征、缺乏糖尿病視網膜病變和伴其他系統性疾病癥狀或體征等情況,要慎重考慮DKD的診斷。

    DKD治療:全方位控制疾病進展危險因素    DKD尚無特效療法,目前主要通過綜合干預,控制可能導致病情進展的危險因素。

    公共健康教育     健康教育是糖尿病治療五大原則之一,對于DKD的治療也十分必要。    吸煙是2型糖尿病發生DKD的獨立危險因素并與腎功能惡化相關,戒煙可使DKD進展的危險降低30%,ADA建議所有糖尿病患者戒煙。降低超重患者的體質指數(BMI)有助于穩定腎功能、顯著降低蛋白尿。2007年版K/DOQI指南建議DKD患者將BMI控制在18.5~24.9 kg/m2。DKD患者應攝入低蛋白飲食,ADA建議有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白攝入低于0.8 g/kg。

    控制血糖   近年多項大樣本前瞻性隨機對照研究證實,強化血糖控制可延遲1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發生,并延緩微量白蛋白尿向臨床蛋白尿的進展。在藥物選擇上,英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)并未強調必須使用胰島素。降糖藥的選擇及血糖控制的目標值要根據患者年齡、并發癥等因素進行綜合考慮。為防止發生微量白蛋白尿,ADA建議盡早強化血糖控制,使糖化血紅蛋白<7%。 

     控制血壓   UKPDS首次提出,對于延緩糖尿病并發癥的進展,嚴格控制血壓與嚴格控制血糖同樣重要,2型糖尿病患者的降壓治療應高度優先。糖尿病患者的血壓應控制在130/80 mmHg以下,低于無糖尿病者。     腎素-血管緊張素系統阻斷劑(RASI)即ACEI和ARB是目前證據最多的具有腎臟和心血管保護作用的藥物。目前臨床指南中規定的RASI劑量據其降壓效應而定,減少蛋白尿所需劑量往往大于降壓劑量。研究證實,大劑量或超大劑量RASI在慢性腎衰動物模型中有逆轉腎小球硬化的作用。

    ADA建議,合并高血壓的糖尿病患者的血壓應控制在130/80 mmHg以下,藥物選擇應以ACEI或ARB為基礎一線用藥,聯合2種或2種以上其他降壓藥如鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑等,注意監測腎功能和血鉀變化。    2007年K/DOQI指南建議,CKD1~4期糖尿病伴高血壓患者目標血壓應<130/80 mmHg,降壓藥物應選擇ACEI或ARB,常須聯合使用利尿劑。對于1型糖尿病伴高血壓及以大量白蛋白尿為標志的腎臟疾病患者,ACEI療效較優。對于2型糖尿病伴高血壓及以大量白蛋白尿為標志的腎臟病患者,ARB療效較優。在伴高血壓的DKD患者中,ACEI或ARB聯合非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑對降低尿蛋白作用較優。

    調節血脂    對經血糖控制和飲食治療后仍有高脂血癥的患者可行藥物干預。多項系統評估證實他汀類藥物有腎保護作用,可減少蛋白尿,與ACEI/ARB聯合使用可能療效更好。 ???? ADA建議,糖尿病患者的LDL-C應低于2.60 mmol/L,合并心血管疾病者應低于1.82 mmol/L。2007年K/DOQI指南建議,CKD 1~4期糖尿病患者LDL-C靶目標是<2.60 mmol/L, 高于該值者應服用他汀類藥物。2型糖尿病患者服用他汀類藥物時,無須常規監測肝功能和肌酶譜(除非有特殊情況)。若無特殊的心血管適應證,2型糖尿病維持性血液透析患者不再使用他汀類藥物。 ???? 控制蛋白尿 ???? 2007年K/DOQI指南建議,血壓正常的糖尿病患者若出現大量白蛋白尿,應接受ACEI或ARB治療,出現微量白蛋白尿也應考慮使用。目前小樣本研究表明羅格列酮可降低2型糖尿病患者的蛋白尿,但有待進一步研究證實。 

     抗氧化應激    除多種抗氧化劑外,他汀類藥物、ACEI及部分鈣通道阻滯劑也能減輕DKD的氧化損傷,延緩病情進展。

    抗凝治療     糖尿病患者存在血管內皮損傷、血小板聚集異常和血液流變學紊亂,可導致高凝傾向和血栓形成。DKD與凝血異常相互促進,抗凝治療在DKD患者中尤為重要。臨床研究證實舒洛地特可減少1型和2型糖尿病伴DKD患者的微量白蛋白尿。