乳腺癌是老年人常見的惡性腫瘤,美國癌癥學(xué)會(huì)(ACS)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,從35歲起,乳腺癌發(fā)病率逐步上升,在75~79歲年齡段達(dá)到高峰,80歲以后則有所下降,這可能與不同年齡段的鉬靶檢出率不同有關(guān)。雖然目前醫(yī)療水平較往昔有顯著提高,但仍未能改變這樣一個(gè)現(xiàn)實(shí),即大部分因乳腺癌死亡的病例仍為≥65歲的老年患者。上述結(jié)果均與美國NIH-NCI監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果(SEER)數(shù)據(jù)庫所提供的最新資料一致。因此,我們亟需了解這一特殊群體乳腺癌的生物學(xué)行為和臨床特點(diǎn),并制定針對性的治療策略及隨訪原則,以改善其預(yù)后。

    老年乳腺癌的生物學(xué)特點(diǎn)  總體來說,與年輕乳腺癌患者相比,老年患者的細(xì)胞分化較好,癌腫較小,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少,雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性及HER-2陰性腫瘤比例較高,S期細(xì)胞比例和Ki-67指數(shù)較低。這是因?yàn)槿橄侔┑男纬山?jīng)過多個(gè)步驟,并受多種癌基因和抑癌基因的影響,而老年人往往改變的基因數(shù)較少,因此發(fā)展較慢。此外,老年乳腺癌患者的周圍組織環(huán)境也與年輕患者不同,如血管新生較少,無法提供充分營養(yǎng)以利快速生長,淋巴和血道轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也較少。并且,在老年人中也容易見到發(fā)展較慢的黏液腺癌、乳頭狀癌等病理類型。

    老年乳腺癌的外科治療  2002年,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的NSABP B-06試驗(yàn)的20年隨訪結(jié)果表明,保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療與根治性手術(shù)具有相同的生存率,從而為保乳手術(shù)替代根治術(shù)成為早期乳腺癌的治療方法奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但考慮到放療并發(fā)癥及老年患者對放療的整體耐受情況,有學(xué)者提出,是否可在部分行保乳手術(shù)的老年乳腺癌患者中摒棄放療,或用全身治療來代替放療及改變常規(guī)放療方案。對預(yù)計(jì)生存期較短的老年乳腺癌患者,摒棄放療亦有可取之處,但保證切緣陰性不可或缺

     EBCTCG的薈萃分析發(fā)現(xiàn),雖然保乳術(shù)后接受放療者較未放療者局部復(fù)發(fā)率降低約70%,但其對總生存(OS)率的影響需經(jīng)過長期的隨訪才能得到體現(xiàn)。對于淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者,其5、10、15年的OS率絕對獲益分別為0.9%、2.9%和5.1%,淋巴結(jié)陽性者則分別為3.4%、8.7%和7.1%。 ???? 一項(xiàng)意大利米蘭的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,保證切緣陰性較切緣陽性能明顯降低保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,提示對于行保乳手術(shù)的老年乳腺癌患者,若要摒棄放療,保證切緣陰性不可或缺。

    對于年齡≥70歲、臨床I期和ER陽性的乳腺癌患者,施以腫塊切除手術(shù)及他莫昔芬治療是一個(gè)理想方案 ，CALGB 9343試驗(yàn)共納入636例年齡≥70歲、臨床I期和ER陽性的乳腺癌患者,這些患者均接受了手術(shù)及他莫昔芬治療。2004年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的5年隨訪結(jié)果顯示,放療降低局部復(fù)發(fā)率的作用有限。而2006年圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議上,研究者報(bào)告了該試驗(yàn)隨訪8.2年的最新結(jié)果:對這部分特殊患者,放療能使患側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率降低5%,腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率降低1.3%,總的局部復(fù)發(fā)率降低5.9%。 由于放療的獲益有限,且老年患者很容易因乳腺癌之外的原因死亡,因此對于年齡≥70歲、臨床I期及ER陽性的乳腺癌患者,施以腫塊切除手術(shù)及他莫西芬治療是一個(gè)理想方案。

    保乳術(shù)后常規(guī)全乳照射的地位受到了挑戰(zhàn):部分乳腺加速照射若應(yīng)用于經(jīng)過選擇的患者,療效與常規(guī)全乳照射相似    由于保乳術(shù)后的常規(guī)全乳照射多需5~7周,治療時(shí)間冗長對老年患者造成了諸多不便,設(shè)置了許多障礙。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn),在單獨(dú)應(yīng)用保乳手術(shù)而不加放療的患者中,同側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)主要集中在原手術(shù)切口附近,因此保乳術(shù)后常規(guī)全乳照射的地位受到了挑戰(zhàn),從而提出了部分乳腺加速照射的設(shè)想,所采用的放療技術(shù)包括近距離插植放療(即在瘤床周圍置入放射源照射一周)、體外三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療(即在瘤床周圍給予高劑量射線照射一周)及術(shù)中放療(術(shù)中給予單次大劑量照射)等。有資料表明,部分乳腺加速照射若應(yīng)用于經(jīng)過選擇的患者,療效與常規(guī)全乳照射相似。 瘤床加量照射亦面臨著與常規(guī)全乳照射相似的處境。2006年圣安東尼奧會(huì)議上報(bào)道的EORTC最新研究結(jié)果表明,瘤床加量照射雖能顯著降低局部復(fù)發(fā)率,但不能改善OS率,且瘤床加量照射的絕對獲益隨著年齡的增長而減少。

    對于高危老年患者,若預(yù)計(jì)其生存期≥5年,可考慮行全乳切除手術(shù)+放療,但需注意患者對放療毒性反應(yīng)的耐受情況    目前有充分資料表明,大部分老年乳腺癌患者能夠耐受全乳切除手術(shù)。有學(xué)者對SEER數(shù)據(jù)庫中11594例年齡≥70歲、接受全乳切除術(shù)的老年乳腺癌患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),高危患者[T3-4和(或)N2-3]若術(shù)后未接受放療或化療,其5年生存率為50%,而僅接受術(shù)后放療者、僅接受化療者及接受術(shù)后放療+化療者5年生存率分別為56%、57%和59%。因此,對于高危老年患者(如癌腫較大、無法行保乳手術(shù),或腫瘤累及真皮,或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移,或切緣陽性等),若預(yù)計(jì)其生存期≥5年,則可考慮行全乳切除手術(shù)聯(lián)合放療。但由于全乳切除術(shù)后放療與保乳術(shù)后放療相比,其毒性反應(yīng)較大,因此在對患者行全乳切除術(shù)聯(lián)合放療前,需考慮患者是否能耐受放療的毒性反應(yīng),還需根據(jù)患者具體情況對放療計(jì)劃作相應(yīng)調(diào)整,必要時(shí)可采用大分割方案。目前有部分研究顯示,在保乳手術(shù)或全乳切除術(shù)后行大分割放療的耐受性及有效性均不錯(cuò),但由于其常引起遠(yuǎn)期毒性反應(yīng),因此應(yīng)用價(jià)值尚待進(jìn)一步考證。

    腋窩評(píng)估對臨床I期、ER陽性且接受他莫昔芬治療的老年乳腺癌患者價(jià)值甚微,但若需了解腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)時(shí),則仍有必要進(jìn)行   NSABP B04試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)選擇性腋窩淋巴結(jié)清掃有明顯生存獲益。CALGB 9343試驗(yàn)的5年隨訪結(jié)果顯示,放療+他莫昔芬組(N=317)中雖有200例患者未接受腋窩淋巴結(jié)清掃,卻無一人出現(xiàn)腋窩局部復(fù)發(fā);而在他莫昔芬組(N=319)中,115例接受清掃的患者均未發(fā)生腋窩局部復(fù)發(fā),在其余204例未行腋清掃的患者中,則僅有2人發(fā)生腋窩局部復(fù)發(fā)。因此,對年齡≥70歲、臨床I期、ER陽性且接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者進(jìn)行腋窩評(píng)估(包括腋清掃或前哨淋巴結(jié)活檢)的價(jià)值甚微,但若需根據(jù)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)決定患者是否接受化療,則仍有必要行腋窩評(píng)估。