淋巴瘤在老年患者中并不少見,淋巴瘤發(fā)病率隨年齡增長逐漸增高。老年和年輕淋巴瘤患者在形態(tài)學(xué)診斷和臨床表現(xiàn)上沒有明顯差別。但在WHO分類的淋巴瘤亞型中,約一半的亞型發(fā)病中位年齡超過了50歲,其中又以B細(xì)胞來源的淋巴瘤多見。

    惰性淋巴瘤  惰性淋巴瘤在老年患者中占有較高比例,一般具有病程長、易復(fù)發(fā)及進展后難治的特點。現(xiàn)有治療手段并沒有顯著改善這部分患者的遠(yuǎn)期生存。因此治療的主要目的是控制腫瘤發(fā)展、改善生活質(zhì)量及延長腫瘤進展時間。  有研究顯示,當(dāng)利妥昔單抗與化療方案聯(lián)合使用時,在不增加化療副作用的同時,可顯著提高有效率和完全緩解(CR)率,并顯著延長無事件生存期。多個研究組進一步探討了利妥昔單抗作為惰性淋巴瘤患者維持治療的可能性和療效。結(jié)果顯示,應(yīng)用利妥昔單抗維持治療可進一步延長患者的無事件生存期。  由此可見,惰性淋巴瘤患者的治療策略發(fā)生了變化,也極大地增加了患者接受治療的機會。而利妥昔單抗并沒有更多地增加治療所帶來的風(fēng)險,因此更適合作為老年患者的治療選擇。

    侵襲性淋巴瘤  彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是侵襲性淋巴瘤的代表類型。年齡是預(yù)后分析的一個重要指標(biāo),因此國際上多項大型臨床研究都將老年患者作為一個獨立的群體單獨對待,從而使老年DLBCL患者的資料和結(jié)果更豐富,也更具說服力。研究者設(shè)計了一些低毒或緩和的方案與標(biāo)準(zhǔn)的CHOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)比較,以期找到適合老年患者的化療方案。德國NHL-B2研究的對象是61~75歲的初治DLBCL患者,結(jié)果顯示,CHOP雙周方案和CHOEP(CHOP+VP-16)雙周方案都較標(biāo)準(zhǔn)的CHOP 3周方案提高了CR率和總生存(OS)率。但CHOEP雙周方案的毒副作用明顯,治療相關(guān)死亡率較高。而CHOP雙周方案較標(biāo)準(zhǔn)的CHOP 3周方案沒有明顯增加毒副作用。因此,該研究組推薦,對于老年DLBCL患者可考慮給予CHOP雙周方案治療。有大型隨機對照研究比較了R-CHOP方案(利妥昔單抗+CHOP)與CHOP方案在60~80歲初治DLBCL患者中的療效。結(jié)果顯示,中位隨訪至2年時,R-CHOP組無論在有效率還是生存率上都顯著優(yōu)于CHOP組,也沒有明顯增加治療相關(guān)毒副作用。因此,R-CHOP方案已成為這部分患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

    藥物應(yīng)用策略  盡管CHOP方案與其它第三代化療方案療效相似,毒性更低,但對于老年患者,在方案的實際應(yīng)用期間,還是存在很多的顧慮。  激素是治療淋巴細(xì)胞惡性疾病的一個重要且常用的藥物。許多老年患者在診斷時即已存在高血壓、糖尿病等慢性疾病,即使未達到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),由于胰島功能的減退,其對血糖的調(diào)節(jié)能力也下降,使其容易在用藥期間出現(xiàn)血糖增高或逐漸發(fā)展為藥物相關(guān)的糖尿病。此外,對于胃腸道原發(fā)淋巴瘤患者,激素的應(yīng)用可能會使胃腸道出血的風(fēng)險增加。以上這些因素都限制了激素在這部分老年患者中的應(yīng)用。

    在實際臨床工作中,給予患者積極的支持對癥治療,如控制血壓、監(jiān)測血糖及預(yù)防性地給予胃黏膜保護劑等,就不會增加患者的治療風(fēng)險。對于血壓、血糖控制不理想,有高度潛在胃腸道出血風(fēng)險的患者,激素還是應(yīng)該避免應(yīng)用。 所有蒽環(huán)類藥物的心臟毒性均為劑量累積性的,當(dāng)累積用量達到限定劑量后,患者發(fā)生心臟毒性的比例會明顯增高。因此在臨床工作中避免蒽環(huán)類藥物心臟毒性的最主要方式就是控制藥物的累積劑量。  多柔比星是淋巴瘤治療方案中的主要藥物,但是潛在的心臟毒性限制了其在一部分患者中的應(yīng)用,特別是老年患者。表柔比星的累積劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于多柔比星,且臨床療效相似,因此對于中老年患者可選用表柔比星治療。此外,亞洲學(xué)者的研究顯示,吡柔比星在老年患者中的應(yīng)用也比多柔比星更安全。脂質(zhì)體多柔比星是近年來進入臨床的蒽環(huán)類藥物,它通過脂質(zhì)載體,持續(xù)緩慢地釋放藥物,較普通多柔比星可明顯降低心臟毒性,除了可應(yīng)用于老年患者外,緩解期短或病變局部緩解不良的淋巴瘤患者也可以選擇。但應(yīng)予注意的是,該藥物由于緩慢代謝,會引起比較持續(xù)的骨髓抑制。