第四屆國際呼吸病研討會(ISRD)于11月3-5日在上海召開,本報11月29日疾病周刊報道了會議“咳嗽”專題部分內容,本期B13~B15版將其他精華內容與讀者共享。 ???? ???? 無創通氣(Non-invasive ventilation,NIV)通常指通過鼻/面罩或相似裝置經上呼吸道給予通氣支持的方法,主要包括持續氣道正壓(CPAP)和雙水平氣道正壓(BiPAP)兩種通氣模式。本文著重討論NIV(不包括鐵肺等目前臨床使用較少的負壓無創通氣)在成人慢性阻塞性肺疾病(COPD)和哮喘中的療效、適應證及其臨床依據。

    慢性阻塞性肺疾病 1. COPD急性加重伴高碳酸血癥:療效肯定 早期一些小型非對照試驗顯示NIV可改善COPD繼發急性Ⅱ型呼吸衰竭患者的動脈血氣指標。白春學等為22例COPD急性Ⅱ型呼吸衰竭、pH<7.30的患者進行了經面/鼻罩NIV治療,顯示患者對NIV耐受性好,治愈率高達86.4%。NIV對于嚴重高CO2血癥患者療效可能不佳,需嚴密監測。同時,醫護人員的技術和經驗是NIV治療成功與否的重要因素。目前有充分證據表明NIV能有效治療COPD繼發急性呼吸衰竭,降低插管率和死亡率,在ICU、普通病房和急診室均可應用。開始NIV的指征可參考絕大部分臨床試驗的入選標準,包括pH<7.35、呼吸率>30次/分及呼吸空氣時PaO2<6 kPa,即NIV的使用時機應遠早于氣管插管,以預防呼吸肌疲勞和嚴重酸中毒。NIV的常見并發癥有漏氣、胃脹氣和皮膚磨損。只要操作得當,很少發生氣胸、食管胸膜瘺等嚴重并發癥。 

    Plant等完成了這方面最大的前瞻性多中心隨機對照試驗(RCT),歷時22個月,入選了英國14家醫院普通病房中236例有輕中度酸中毒的COPD患者。入選標準為經治療(包括氧療)后的COPD繼發急性Ⅱ型呼吸衰竭、pH值7.25~7.34。患者被隨機分入標準治療組和標準治療+NIV組。NIV組插管率明顯下降(27%對15%, P=0.02),住院死亡率下降(20% 對10%, P=0.05),第1個小時內的pH值改善更快(P=0.02),4小時的呼吸率下降更多(P=0.035),氣急的持續時間更短(P=0.025)。 ???? 最近一項系統綜述分析了14項比較一般治療和一般治療+NIV的RCT。患者為成人COPD急性加重合并呼吸衰竭,呼吸率>28次/分、PaCO2>45 mmHg,且pH<7.35。結果提示,NIV能降低插管率(RR=0.41)、死亡率(RR=0.52)和治療失敗率(RR=0.48),同時動脈血氣指標好轉更快。另外,NIV組在相關并發癥治療和住院時間方面也優于一般治療組。因此,NIV應作為所有繼發于COPD急性加重的呼吸衰竭早期合適患者的一線治療。  然而也有一部分COPD急性呼吸衰竭患者NIV治療失敗。危重、pH值低、Glasgow昏迷評分低、ApacheⅡ評分低及代謝紊亂是治療失敗的危險因素。幾乎所有COPD繼發急性Ⅱ型呼吸衰竭的患者均能得益于NIV, 但顱面外傷、咳嗽/咳痰不利、氣胸和鼻衄被認為是NIV的禁忌證。一旦出現NIV治療失敗和禁忌證,應毫不猶豫地進行有創通氣。  NIV有助于接受有創通氣的患者早日拔管。早期拔管+序貫NIV被證實能降低有創通氣時間和總的機械通氣時間、降低呼吸機相關肺炎發生率及縮短住ICU的時間。一項系統綜述分析5項RCT發現NIV撤機策略能顯著降低死亡率,減少平均住院天數7.3天。

    2. 慢性穩定期COPD伴呼吸衰竭:期待更多證據  早期試驗往往入選病例較少,隨訪期較短,大部分試驗未能證實NIV用于穩定期COPD有益。2002年,Clini等發表了一項為期2年的多中心RCT,結果支持在晚期COPD繼發慢性呼吸衰竭的患者中使用夜間家庭NIV治療。該試驗將90例患者隨機分入NIV+長期氧療(LTOT)組(n=43)和LTOT 組(n=47)。隨著觀察時間延長,NIV+LTOT組在PaCO2、靜息時呼吸困難和健康相關生活質量方面略優于LTOT組,但兩組生存期和入院率相仿。然而與試驗前相比,NIV+LTOT組總入院率降低了45%,而LTOT組上升了27%。兩組的住ICU時間均減少,但NIV+LTOT組更顯著(75%對 25%)。另一項回顧性研究顯示,在嚴重穩定期COPD伴高CO2血癥、且殘氣量/肺總量(RV/TLC)>75%的患者中,長期夜間NIV與PaCO2下降(r=0.56,P<0.05)和 RV/TLC下降(r=0.50,P<0.05)呈正相關。因此NIV應用于有CO2潴留、并能耐受和適應有療效的通氣支持水平的患者。 此外,NIV用于重度COPD患者的康復訓練能提高訓練強度,繼而提高患者的最大運動能力,可成為肺康復治療的一項輔助措施,但它對輕度COPD的康復治療無效。 總之,在部分伴CO2潴留的穩定期COPD患者,附加NIV能減少肺過度充氣,提高白天的動脈血氣指標和生活質量。但NIV在減少COPD急性加重次數和降低發作嚴重度方面的作用及其經濟學效益還有待進一步評估。

    重癥哮喘  目前僅有一項關于NIV在哮喘急性重度發作中作用的前瞻性、安慰劑對照試驗。30例入選時一秒鐘用力呼氣量(FEV1)<40%預測值、不伴CO2潴留的患者被隨機分入常規治療組和常規治療組+BiPAP通氣[平均吸氣正壓(IPAP)13 cmH2O、平均呼氣正壓(EPAP)4 cmH2O,共3小時]組。結果發現NIV能顯著改善肺功能(表現為FEV1、FVC、PEFR和呼吸率等指標改善),更快緩解哮喘發作,并降低入院率。 在一項為期7年的回顧性觀察性研究中,17例伴急性Ⅱ型呼吸衰竭的哮喘患者(平均pH值7.25,PaCO2為65 mmHg)接受NIV治療,其中15例避免了氣管插管。與基線相比,NIV能顯著改善pH值和PaCO2。在另一項為期3年的回顧性觀察性研究中,12例急性哮喘患者接受NIV治療,其平均pH值為7.335±0.047,平均PaCO2為(53±14)mmHg。NIV參數是平均IPAP為(13.3±3.6)cmH2O,平均EPAP為(4.9±1.1)cmH2O。僅1例治療失敗。與基線相比,2小時NIV能顯著改善pH值、PaCO2、心率和呼吸率,未出現嚴重并發癥。  Ram等在系統綜述中指出,盡管已有一些初步臨床證據及生理學上的益處,NIV在治療哮喘持續狀態中的作用仍需大型、前瞻性、隨機對照試驗證實。

    結 論 目前有充分臨床證據支持NIV用于 COPD繼發急性Ⅱ型呼吸衰竭患者和部分伴Ⅱ型呼吸衰竭的穩定期COPD患者,但應進一步開展臨床試驗以確定NIV的最佳通氣模式和參數、目標人群、最佳起始治療時機,及長期效益和經濟學效益。