2007年美國麻醉醫師學會(ASA)年會于10月13-17日在美國舊金山市召開。我們邀請四川大學華西醫院鄧碩曾教授與北京大學人民醫院王天龍教授為特約主任編委,摘要報告部分內容并刊于B19~B20版。

    單肺通氣的管理   在2007年ASA年會上,美國Cohen報告了關于單肺通氣管理的進展,概括如下。 雙腔支氣管導管(DLT)置管成功后,盡管體位變動引起DLT移位并不常見,但一旦患者轉為側臥位,還是要重新確認DLT的位置,并盡可能維持雙肺通氣。   當單肺通氣時,吸入氧濃度(FiO2)為100%可提高安全性,減少缺氧可能。但這可能發生低氧性肺血管收縮反應,故動脈血氧分壓(PO2)應維持在150~210 mmHg。潮氣量一般設置為10~12 ml/kg,調節通氣頻率使動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)維持在(35±3)mmHg,PaCO2可通過呼氣末二氧化碳分壓估計。低潮氣量可能導致通氣側肺不張(增加功能殘氣量),并增加血液分流的程度。高潮氣量可能將血液轉移至非通氣側肺[類似于呼氣末正壓(PEEP)的作用],也增加肺內血液分流。

    單肺通氣開始后,PO2可持續下降達45分鐘,所以需要嚴密監測動脈血氣或者脈搏氧飽和度。一旦發生低氧血癥,需應用纖支鏡重新確定DLT位置。另外,可采取一些提高氧合的措施,最有效的措施是在非通氣側肺使用10 cm H2O連續氣道正壓通氣(CPAP10),可以在正壓下持續吹入氧氣,在保持肺“平靜”的同時,防止肺完全塌陷。CPAP10的益處并不是在于正壓作用導致血流轉移到通氣側肺,而是在于給肺泡供氧增加了氣體交換。使用氮氣對非通氣側肺正壓通氣并不能夠改善氧合,大部分試驗證實CPAP10改善氧合的作用。也可以對通氣側肺使用PEEP,或聯合通氣側肺使用CPAP10。單獨對通氣側肺使用PEEP會導致氧分壓不變或下降,很可能PEEP打開不張肺泡的益處,被其轉移至對側非通氣側肺血流增加效應所抵消。總之,解決單肺通氣低氧血癥的首選方法為對非通氣側肺應用CPAP,并尋找PEEP和CPAP的最佳組合。

    在某些情況下,盡管采取了所有措施,氧分壓仍然未改善,這就需要在外科醫師的配合下對非通氣側肺行間斷通氣。根據手術階段,如果計劃行全肺切除,結扎肺動脈可減少血液分流。一旦懷疑患者的生命體征可能不穩定(如出現低血壓、膚色灰暗、心動過速等),應實施雙肺通氣直到問題解決。 最近,越來越關注對通氣側肺的保護問題。有研究顯示,小潮氣量可避免急性肺損傷,這引起了對單肺通氣時最佳潮氣量的討論。一項最近的爭論提到,單肺通氣時12 ml/kg的大潮氣量會導致肺實質過度牽張,而發生急性肺損傷。另一方面,6 ml/kg的低潮氣量會導致通氣側肺肺不張形成。另外,低潮氣量聯合使用PEEP時,為保持二氧化碳分壓正常而增加呼吸次數,會使患者血壓過高。  單肺通氣的其他重要措施包括,多次膨肺以減少肺不張發生。術中限制液體輸注,以防止液體過負荷導致肺毛細血管通透性增加。急性肺損傷和液體過負荷的風險與肺實質切除的比例成正比。最后,全靜脈麻醉可最低程度抑制低氧性肺血管收縮的保護作用,可減少通氣側肺的肺內血液分流。