在2007年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)年會(huì)上,美國(guó)Gravlee報(bào)告了幾個(gè)心臟手術(shù)麻醉熱點(diǎn)問(wèn)題的最新進(jìn)展,主要包括預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥的爭(zhēng)論、充血性心衰手術(shù)的麻醉和麻醉藥的心肌保護(hù)作用等方面的進(jìn)展。

    預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥的爭(zhēng)議  近十年以來(lái),在體外循環(huán)下的心臟手術(shù)中,常預(yù)防性使用抑肽酶或賴(lài)氨酸類(lèi)似物氨基己酸或氨甲環(huán)酸以減少?lài)g(shù)期出血。一些薈萃分析顯示,上述藥物的使用可減少失血量和降低輸血量。一些研究發(fā)現(xiàn),使用抑肽酶后患者的死亡率和休克發(fā)生率降低,抑肽酶和賴(lài)氨酸類(lèi)似物可降低二次開(kāi)胸探查率。但是,一些研究者認(rèn)為,盡管抑肽酶在高危情況下(如再次手術(shù)、使用血小板抑制劑阿司匹林或氯吡格雷)的止血作用較強(qiáng),但也沒(méi)有理由認(rèn)為抑肽酶的作用優(yōu)于賴(lài)氨酸類(lèi)似物。例如,在患者服用阿司匹林和再次手術(shù)的情況下,賴(lài)氨酸類(lèi)似物與抑肽酶同樣有效。在某些高危情況下,與安慰劑相比,抑肽酶較為有效,但缺少與賴(lài)氨酸類(lèi)似物比較的研究。 

    最近的爭(zhēng)論集中在2006-2007年發(fā)表的幾項(xiàng)觀(guān)察性研究上。最早的一項(xiàng)研究是Mangano等開(kāi)展的,他們回顧了全球多個(gè)中心的4374例接受體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的患者,使用傾向性分析評(píng)估患者的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn),使用抑肽酶與患者的腎功能衰竭(需要透析治療)、心梗、心衰、休克及其他并發(fā)癥發(fā)生率增加相關(guān),而賴(lài)氨酸類(lèi)似物未顯示出這種相關(guān)性(使用賴(lài)氨酸類(lèi)似物的患者較少,但仍有超過(guò)800例患者接受賴(lài)氨酸類(lèi)似物治療)。但該研究因缺乏前瞻性設(shè)計(jì)及傾向性分析未納入一些因素而受到批評(píng)。同樣使用傾向性分析,Karkouti等的研究也發(fā)現(xiàn),使用抑肽酶的心臟手術(shù)患者發(fā)生腎功能不全增加。 同樣在2006年,Dietrich等回顧性分析了使用抑肽酶的8281例心臟手術(shù)患者的資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn),大劑量抑肽酶與患者的胸引流量較少、輸血概率較低相關(guān)。有趣的是,他們還發(fā)現(xiàn),抑肽酶劑量與患者的腎功能衰竭(需透析治療)和術(shù)后肌酐增高>2 mg/dl呈負(fù)相關(guān)。

     2007年Mangano擴(kuò)展了他們2006年的研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),抑肽酶組患者的危險(xiǎn)調(diào)整后5年死亡率較氨基己酸組和氨甲環(huán)酸組高。但是,Royston等2006年納入1662例首次接受冠脈搭橋術(shù)患者的研究表明,抑肽酶可降低患者的中樞不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率,減少正性肌力藥和血管加壓藥的使用,而對(duì)患者的死亡率無(wú)影響。  2006年9月美國(guó)FDA集中評(píng)估了Mangano和Karkouti等的研究結(jié)果,并提出一些建議:使用抑肽酶的醫(yī)師應(yīng)小心監(jiān)測(cè)該藥對(duì)患者的毒性作用(特別是對(duì)腎臟、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用),并迅速將不良事件報(bào)告給FDA或相關(guān)制藥廠(chǎng)。醫(yī)師在使用抑肽酶時(shí),應(yīng)權(quán)衡減少失血給患者帶來(lái)的益處和其潛在的危險(xiǎn)。  2006年12月,美國(guó)FDA在抑肽酶的標(biāo)簽上增加了腎功能不全和過(guò)敏反應(yīng)2條警告,且其適應(yīng)證應(yīng)更局限:在體外循環(huán)下接受冠脈搭橋術(shù)的患者在失血和需要輸血危險(xiǎn)增加時(shí)使用。另外,因?yàn)檫^(guò)敏危險(xiǎn)增高,抑肽酶不應(yīng)在12個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用,而既往的回顧性研究建議間隔6個(gè)月以上可重復(fù)使用。