在2007年美國麻醉醫師學會(ASA)年會上,美國Gravlee報告了幾個心臟手術麻醉熱點問題的最新進展,主要包括預防性應用抗纖溶藥的爭論、充血性心衰手術的麻醉和麻醉藥的心肌保護作用等方面的進展。

    預防性應用抗纖溶藥的爭議  近十年以來,在體外循環下的心臟手術中,常預防性使用抑肽酶或賴氨酸類似物氨基己酸或氨甲環酸以減少圍術期出血。一些薈萃分析顯示,上述藥物的使用可減少失血量和降低輸血量。一些研究發現,使用抑肽酶后患者的死亡率和休克發生率降低,抑肽酶和賴氨酸類似物可降低二次開胸探查率。但是,一些研究者認為,盡管抑肽酶在高危情況下(如再次手術、使用血小板抑制劑阿司匹林或氯吡格雷)的止血作用較強,但也沒有理由認為抑肽酶的作用優于賴氨酸類似物。例如,在患者服用阿司匹林和再次手術的情況下,賴氨酸類似物與抑肽酶同樣有效。在某些高危情況下,與安慰劑相比,抑肽酶較為有效,但缺少與賴氨酸類似物比較的研究。 

    最近的爭論集中在2006-2007年發表的幾項觀察性研究上。最早的一項研究是Mangano等開展的,他們回顧了全球多個中心的4374例接受體外循環下冠脈搭橋術的患者,使用傾向性分析評估患者的并發癥發生率。結果發現,使用抑肽酶與患者的腎功能衰竭(需要透析治療)、心梗、心衰、休克及其他并發癥發生率增加相關,而賴氨酸類似物未顯示出這種相關性(使用賴氨酸類似物的患者較少,但仍有超過800例患者接受賴氨酸類似物治療)。但該研究因缺乏前瞻性設計及傾向性分析未納入一些因素而受到批評。同樣使用傾向性分析,Karkouti等的研究也發現,使用抑肽酶的心臟手術患者發生腎功能不全增加。 同樣在2006年,Dietrich等回顧性分析了使用抑肽酶的8281例心臟手術患者的資料。結果發現,大劑量抑肽酶與患者的胸引流量較少、輸血概率較低相關。有趣的是,他們還發現,抑肽酶劑量與患者的腎功能衰竭(需透析治療)和術后肌酐增高>2 mg/dl呈負相關。

     2007年Mangano擴展了他們2006年的研究,結果發現,抑肽酶組患者的危險調整后5年死亡率較氨基己酸組和氨甲環酸組高。但是,Royston等2006年納入1662例首次接受冠脈搭橋術患者的研究表明,抑肽酶可降低患者的中樞不良轉歸發生率,減少正性肌力藥和血管加壓藥的使用,而對患者的死亡率無影響。  2006年9月美國FDA集中評估了Mangano和Karkouti等的研究結果,并提出一些建議:使用抑肽酶的醫師應小心監測該藥對患者的毒性作用(特別是對腎臟、心臟和中樞神經系統的毒性作用),并迅速將不良事件報告給FDA或相關制藥廠。醫師在使用抑肽酶時,應權衡減少失血給患者帶來的益處和其潛在的危險。  2006年12月,美國FDA在抑肽酶的標簽上增加了腎功能不全和過敏反應2條警告,且其適應證應更局限:在體外循環下接受冠脈搭橋術的患者在失血和需要輸血危險增加時使用。另外,因為過敏危險增高,抑肽酶不應在12個月內重復使用,而既往的回顧性研究建議間隔6個月以上可重復使用。