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影像學鑒別SARS與其他肺炎

【?2003-12-30 發布?】　臨床報道  

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　　北京醫學會放射學專業委員會主任委員、首都醫科大學附屬北京友誼醫院放射科主任馬大慶教授，近日對SARS影像鑒別診斷提出了一些意見。他認為，SARS的X線和CT形態主要為肺內浸潤和實變影像，這些表現在其他累及肺實質和間質的疾病均可出現。因此在影像學上需要和多種疾病鑒別。由于至今本病尚無特異性的診斷方法，臨床診斷主要依靠多種檢查方法的綜合分析，因此SARS的X線和CT鑒別診斷需要與其他檢查密切結合，這對于正確鑒別診斷具有重要意義。

　　【SARS的基本影像特征】

　　現在一般認為，SARS的基本影像特征主要包括磨玻璃密度影像和肺實變影像等。其中，磨玻璃密度影像在病理上可由肺間質和肺泡為主的病變引起，肺間質改變包括各種病理改變引起的肺間質增厚，常合并肺泡炎。肺泡實變引起的磨玻璃密度影是由于肺泡部分性充盈，或充盈與未充盈的肺泡同時混雜存在。磨玻璃密度影像在X線和CT上的判定標準為病變的密度比血管密度低，其內可見血管影像。在X線上磨玻璃密度影像也可以以低于肺門的密度作為識別標準。磨玻璃密度影像的形態為小片狀、大片狀或在肺內彌漫分布。小片狀磨玻璃密度影像的CT表現常為類圓形。磨玻璃密度影像內有細網狀影像稱為“碎石路（Crazy－paving）”征。細網狀影像是由小葉間隔增厚及小葉內間質增厚所致。

　　而肺實變影像在病理學上表現為肺泡被病理組織所充盈。在X線和CT上肺實變影像的判定標準為病變的密度比血管高，其內不能見到血管影像，但可見含氣支氣管像。在X線上肺實變影像又可以憑借高于肺門的密度或與縱隔的密度相似作為識別的依據。

　　【SARS與免疫機能正?；颊叻窝椎蔫b別】

　　SARS在臨床表現上與其他肺炎鑒別困難的主要原因是：1、SARS的臨床表現與其他肺內感染有許多相似之處，如發燒、呼吸困難、咳嗽、頭痛、咳痰等。2、實驗室檢查SARS的外周白細胞計數一般不升高或降低，常有淋巴細胞計數減少；但有些其他肺內炎癥的白細胞計數也可正?；驕p少，如病毒性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及部分細菌性肺炎患者（如年老體弱者）。3、部分SARS無淋巴細胞計數減少，合并感染則可有白細胞計數升高。4、一些細菌性肺炎患者抗炎治療無明顯的療效。

　　馬大慶教授認為，與免疫機能正常患者肺炎（常由細菌及支原體引起）的鑒別主要應依據SARS常見的影像表現，而有些影像表現在SARS比較少見的則有助于除外診斷。對于除外診斷有幫助的一些SARS較為少見的征象包括：1、肺葉實變，單純肺葉或肺段實變而不合并磨玻璃影在SARS非常少見，此為細菌性肺炎的特點。2、限局性分布的肺泡實變影，此種表現常見于肺炎雙球菌肺炎、格蘭氏陰性桿菌肺炎、脂肪吸入肺炎等。3、肺炎合并肺不張在SARS中也很少報道。4、空洞影像，在病變早期及進展期（發病14天以內）一般無空洞影像，病程較長后合并感染時可出現空洞。5、彌漫粟粒結節、淋巴結腫大及胸水均為SARS少見征象。

　　【SARS與免疫機能損害患者肺炎的鑒別】

　　在SARS流行期間曾經出現過將艾滋病患者肺炎誤診為SARS的事情。免疫機能損害患者肺炎以卡氏肺囊蟲肺炎和巨細胞病毒肺炎為代表，多見于艾滋病、器官移植術后長期使用免疫抑制劑的患者。其中卡氏肺囊蟲肺炎易發生在HIV感染的患者，多見于CD4細胞計數＜200／mm2時，X線胸片表現為雙側肺門周圍或兩肺對稱的彌漫性網狀及磨玻璃陰影，CT表現為廣泛的磨玻璃影像。巨細胞病毒肺炎多為中下肺野的磨玻璃陰影。在HIV陽性患者中細菌性肺炎可為多發的、按肺葉及肺段分布的實變影像，也可表現為雙側彌漫性陰影，比一般人群的細菌性肺炎的進展迅速。有關研究表明，SARS患者T淋巴細胞亞群下降，包括CD4細胞的計數減少，有明顯的免疫損傷。馬大慶教授認為，盡管SARS免疫損傷在急性期是一過性的，但免疫機能損傷可能是其影像表現與AIDS合并感染相類似的原因，要結合病史、臨床表現和實驗室檢查等進行綜合判斷。

　　【SARS與非炎癥性疾病的鑒別】

　　馬大慶教授強調，有些肺內非感染性疾病與SARS的影像表現相似。這些常見的急性發病的非炎癥性疾病包括：急性肺水腫、過敏性肺炎、彌漫性肺出血等；起病緩慢的非炎癥性疾病常見有：肺泡蛋白沉著征、慢性嗜酸性肺炎、細支氣管肺泡癌等。例如早期肺癌可為類圓形磨玻璃密度影像，稱為磨玻璃密度結節。細支氣管肺泡癌可有多發的磨玻璃密度結節。非感染性疾病不具備急性炎癥的臨床表現，根據臨床癥狀和各項檢查可與SARS區別。一些非炎癥性疾病的診斷往往需要經支氣管穿剌活檢、經皮肺穿剌活檢甚至開肺活檢確診。

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