乳腺癌放射治療新進展

【?2004-02-16 發布?】　臨床報道

    在第２６屆圣安東尼奧乳腺癌大會上，有很多乳腺癌放療方面的重要研究報告，主要涉及以下幾個方面：⑴早期乳腺癌保乳手術后靶體積的縮小——部分乳腺照射；⑵乳腺癌調強適形放療（ＩＭＲＴ）；⑶乳腺癌同步化放療以及乳腺癌的非常規分割放療等。

    部分乳腺照射

     早期乳腺癌保乳術后的局部復發，多位于原發腫瘤部位。近年來國外在部分乳腺照射方面進行了一系列臨床研究，本屆大會對此也有較多報道。

     英國學者Ｖａｉｄｙａ等在對保留乳房的早期乳腺癌患者進行術中放療的Ｔａｒｇｉｔ研究中，采用５０ＫｖＸ線、單次劑量２０Ｇｙ（施源器表面劑量）治療方案。先期研究納入１８５例患者，在２２個月的中位隨訪期中，僅２例復發，美容效果滿意。研究者認為術中放療安全易行。多中心隨機臨床研究（ＴＡＲＧＩＴ）目前正在進行。

     美國學者Ｖｉｃｉｎｉ等對１９９例保乳術后的早期乳腺癌患者以插植的方法進行部分乳腺照射，臨床靶體積（ＣＴＶ）為腫塊切除術后的殘腔及其周圍１～２ｃｍ的組織。中位隨訪期為６５個月。患者累積局部復發率僅為１％，與同期配對的接受全乳照射的患者相同（Ｐ＝０．６５），美容效果達到良好和優秀患者的比例高達９８％。

    調強適形放療

     美國學者ＬａＣｏｍｂｅ等采用ＩＭＲＴ技術進行部分乳腺的加速照射，患者的入組標準為：絕經后、浸潤性導管癌、腫瘤≤２ｃｍ、淋巴結陰性及切緣陰性且距腫瘤至少２ｍｍ。排除標準為：多中心腫瘤、浸潤性小葉癌、廣泛導管內成分、淋巴結陽性及皮膚受累或雙側乳腺癌。靶區為瘤床及周圍２ｃｍ內的組織。劑量為４３．２Ｇｙ／１６ｆ。對３５例患者進行治療的結果顯示，與常規全乳切線野相比，心臟、肺和對側乳腺的照射劑量明顯降低，擺位重復性好，患者的急性反應特別是急性皮膚反應少。研究者認為，對于有選擇的乳腺癌患者，采用ＩＭＲＴ進行部分乳腺加速照射可行，能降低周圍組織的不良反應，縮短治療時間。

     由于具有靶區內劑量均一的優勢，ＩＭＲＴ有可能成為未來乳腺癌放療的“金標準”。本次大會乳腺癌ＩＭＲＴ的進展主要包括兩個方面，即保乳術后乳腺的同步加量放療及包含乳腺和淋巴引流區的ＩＭＲＴ大野照射。

     美國學者ＭｃＣａｕｌｅｙ等采用ＩＭＲＴ逆向計劃設計，使手術區的劑量分布高于其他乳腺組織，６周內全乳的劑量為４５Ｇｙ，手術區為５０Ｇｙ，然后再對手術區加量１０Ｇｙ／１周。研究者報告了對９０例患者進行治療的結果。無腫瘤復發，總治療時間比常規照射縮短１周，且皮膚耐受性良好，乳腺水腫發生率明顯降低。

     美國學者Ｃａｖｅｙ等把乳腺、鎖骨上區和腋窩作為一個靶區進行ＩＭＲＴ照射，研究納入１４例患者。結果顯示，與常規照射計劃相比，靶區尤其是鎖骨上區和腋窩的劑量均一性（Ｄ９５－５）顯著改善，熱點劑量從１２０％降低到１０９％，計劃靶區（ＰＴＶ）內接受９５％～１０７％處方劑量的體積分數也得到了明顯的改善。因此，研究者認為，采用ＩＭＲＴ進行乳腺和淋巴引流區的大野照射能夠增加劑量均一性，降低劑量熱點，改善靶區的劑量涵蓋度，從而降低患者皮膚的急性反應和臂叢神經的損傷發生率。

     當然，乳腺癌的ＩＭＲＴ也存在一定的問題，主要表現為對擺位精度的要求較高，受低劑量照射的正常組織體積明顯增加，其潛在的危害目前還不清楚。另外，乳腺癌ＩＭＲＴ的劑量學優勢是否能帶來相應的臨床收益，還需進一步的臨床研究證實。

    同步化放療及非常規分割放療

     很多化療藥物有放療增敏的作用。但是，由于乳腺癌同步化放療存在損害美容效果、加重心肺毒副作用的可能性，所以，在乳腺癌的治療中，同步化放療很少應用。

     美國學者Ｖｉｓｈｎｕｂｈｏｔｌａ等聯合應用放療和卡培他濱對１９例局部復發高危患者或有局部復發或遠處轉移患者進行治療。放療劑量４５～６０Ｇｙ，在放療過程中，患者在周一至周五口服卡培他濱，劑量為（１３００～１６００ｍｇ）／ｍ２／ｄ。毒副作用主要為放射部位的皮膚炎（１／５、２／５和３／５級皮膚炎的例數均為２例）和手足綜合征（２例），２例患者因３度皮膚炎而停止治療１周，１例患者出現４度惡心。７例僅有胸壁復發的患者在治療后３例完全緩解，其余４例均為部分緩解。

     法國Ｂｅｒｇｅｒ等對新輔助化療失敗的１１例患者進行同步化放療。治療方案為：５氟尿嘧啶（５－ＦＵ）７５０ｍｇ／ｍ２／ｄ，第１～５天連續靜注；多西紫杉醇８５ｍｇ／ｍ２／ｄ，每３周重復１次，共４個周期。其中前２個周期同步應用放療，總劑量４６Ｇｙ，瘤床劑量６０～６６Ｇｙ。結果顯示，１０例患者按計劃完成治療，僅１例因口腔炎減少了５－ＦＵ的用量，沒有患者因毒副作用而中斷放療。因此，對于有選擇的乳腺癌患者，同步化放療不但能夠被較好地耐受，而且還有可能提高放療療效，值得開展進一步的臨床研究。

     乳腺癌的低分割放療能夠降低放射治療的次數和縮短療程，減輕患者的經濟負擔并提高放療設備的使用效率，國內外對此都有較多的研究。法國學者ｄｅＬａｆｏｎｔａｎ等在本次大會上報告了他們的研究結果。ｄｅＬａｆｏｎｔａｎ采用低分割方案對１５２例行保乳手術的老年患者進行治療，患者的中位年齡為７９歲，放療方案為３２．５Ｇｙ／５ｆ，１ｆ／周，其中８２例受體陽性的患者接受三苯氧胺治療。本研究的中位隨訪期為６７．６個月，患者５年總生存率和腫瘤特異生存率分別高達８５．６％和９３．９％。但該報告無有關毒副作用的詳細結果。

     總之，本屆大會對乳腺癌的放療研究有較為全面的報告，值得國內同仁們的學習和借鑒，特別是其中一些思路獨特和設計新穎的臨床研究，能夠拓寬眼界，進一步提高乳腺癌的治療水平。

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