在形式多樣的微創(chuàng)術(shù)中，胸骨上段小切口心臟瓣膜手術(shù)以其術(shù)野顯露好、安全性高、不增加手術(shù)和體外循環(huán)難度等優(yōu)點受到青睞。日前，前往江蘇省中醫(yī)院心胸外科，專訪了率先在國內(nèi)開展胸骨上段小切口心臟瓣膜手術(shù)的陳振強教授。

陳振強說，微創(chuàng)心臟手術(shù)在國內(nèi)外研究的焦點在于如何通過盡可能小的軟組織和骨骼的損傷，在不增加手術(shù)難度的情況下完成手術(shù)，因此微創(chuàng)心臟手術(shù)不應只是具有一個小切口，而應同時兼顧不增加手術(shù)和體外循環(huán)的難度、良好的手術(shù)野暴露、保證良好的胸骨穩(wěn)定性三方面。

他指出，微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)徑路創(chuàng)新在于胸壁切口、心臟切口和體外循環(huán)插管位置的變化。近幾年，國內(nèi)外已有較多的微創(chuàng)心臟手術(shù)的報道，包括右側(cè)胸壁（右腋下）小切口、胸骨旁小切口、胸骨下段小切口和電視胸腔鏡輔助的手術(shù)以及機器人手術(shù)等。這些報道主要集中于單個瓣膜病變（二尖瓣）的手術(shù)，僅個別報道用于雙瓣膜病變。這些手術(shù)因無法兼顧以上三點，故只在一定程度上達到了微創(chuàng)的目的，特別是在不增加手術(shù)難度和體外循環(huán)難度方面不能令人滿意。而且，當一些微創(chuàng)小切口手術(shù)發(fā)生困難和意外時，改變術(shù)式非常困難，增加了這類手術(shù)的風險性。

微創(chuàng)胸骨上段小切口多瓣膜手術(shù)具有以下優(yōu)點：第一、手術(shù)徑路方向相同于常規(guī)正中切口，體外循環(huán)插管方式亦相同，只是將上、下腔插管位置略做調(diào)整，操作方向、順序均相同，易于掌握。第二、術(shù)野暴露充分，進行二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣手術(shù)顯露良好，不增加手術(shù)難度，不同點只是二尖瓣手術(shù)常規(guī)行房間隔加左房頂切口，并給予適當?shù)臓块_顯露。第三、能方便的延長切口，甚至可改成常規(guī)胸骨正中切口，對術(shù)中出現(xiàn)的意外情況能及時處理。第四、僅切開部分上段胸骨，胸骨縫合固定更穩(wěn)定，胸廓穩(wěn)定性好，術(shù)后疼痛輕微，患者咳痰及深呼吸鍛煉易于配合，恢復快。第五、切口損傷小，術(shù)后滲出血明顯減少，局部美容效果好，病人滿意。

手術(shù)時，患者除放置常規(guī)監(jiān)護導線外，尚需放置固定胸外除顫軟電極片、食道超聲探頭。皮膚切口上端起自胸骨角，下端至第3肋間隙（單純主動脈瓣）或第4肋間隙（二尖瓣手術(shù)或雙瓣膜手術(shù)）水平。沿胸骨正中切開皮膚、皮下組織，自上而下鋸開胸骨至第3或4肋間隙后向右側(cè)鋸開胸骨至肋間隙，使胸骨切口呈“J”形，用小號胸骨撐開器撐開胸骨，切開心包并懸吊，該切口可顯露升主動脈及根部、上腔靜脈、右心耳及部分右房和左房頂部。建立體外循環(huán)，常規(guī)主動脈插管，上腔靜脈管采用28F直角插管，插在上腔靜脈上；下腔靜脈管選用30F左右直管，插在右心耳下方。在并列循環(huán)心臟縮小后放置下腔靜脈阻斷帶，左房引流管可選用兒童左房引流管從主動脈切口或者右房的手術(shù)切口放入，亦可常規(guī)放置在左上肺靜脈處引流。阻斷主動脈，主動脈根部灌入4℃心臟停跳液，心包腔內(nèi)倒入冰水降溫，心臟停跳。

主動脈瓣手術(shù)為常規(guī)主動脈根部徑路。三尖瓣手術(shù)可在開放主動脈、心臟復跳后進行。注重左心系統(tǒng)排氣，左房排氣在縫合左房頂和房間隔切口打結(jié)前，請麻醉師膨肺排氣，左室排氣通過主動脈根部冷停跳管持續(xù)負壓吸引排氣，并通過食管超聲了解心臟排氣情況。若需要心臟除顫，通過預置好的胸外除顫電極片完成。右起搏導線和心包縱隔引流管的安置在輔助循環(huán)情況下便于操作。術(shù)后帶氣管插管進入ICU。

迄今為止，陳振強教授等人已采用胸骨上段小切口術(shù)式在常規(guī)體外循環(huán)下為28例患者進行了心臟瓣膜手術(shù)，包括主動脈瓣和二尖瓣雙瓣膜替換術(shù)14例，二尖瓣替換術(shù)7例，二尖瓣成形1例，主動脈瓣替換術(shù)6例，其中9例還同時行三尖瓣Devaga成形術(shù)。平均主動脈阻斷時間72.6±15.3min，平均體外循環(huán)時間93.2±16.6min，平均ICU時間22.6±4.6h，平均住院日為12.1±1.8d，術(shù)后死亡率為零。