在形式多樣的微創術中，胸骨上段小切口心臟瓣膜手術以其術野顯露好、安全性高、不增加手術和體外循環難度等優點受到青睞。日前，前往江蘇省中醫院心胸外科，專訪了率先在國內開展胸骨上段小切口心臟瓣膜手術的陳振強教授。

陳振強說，微創心臟手術在國內外研究的焦點在于如何通過盡可能小的軟組織和骨骼的損傷，在不增加手術難度的情況下完成手術，因此微創心臟手術不應只是具有一個小切口，而應同時兼顧不增加手術和體外循環的難度、良好的手術野暴露、保證良好的胸骨穩定性三方面。

他指出，微創心臟瓣膜手術徑路創新在于胸壁切口、心臟切口和體外循環插管位置的變化。近幾年，國內外已有較多的微創心臟手術的報道，包括右側胸壁（右腋下）小切口、胸骨旁小切口、胸骨下段小切口和電視胸腔鏡輔助的手術以及機器人手術等。這些報道主要集中于單個瓣膜病變（二尖瓣）的手術，僅個別報道用于雙瓣膜病變。這些手術因無法兼顧以上三點，故只在一定程度上達到了微創的目的，特別是在不增加手術難度和體外循環難度方面不能令人滿意。而且，當一些微創小切口手術發生困難和意外時，改變術式非常困難，增加了這類手術的風險性。

微創胸骨上段小切口多瓣膜手術具有以下優點：第一、手術徑路方向相同于常規正中切口，體外循環插管方式亦相同，只是將上、下腔插管位置略做調整，操作方向、順序均相同，易于掌握。第二、術野暴露充分，進行二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣手術顯露良好，不增加手術難度，不同點只是二尖瓣手術常規行房間隔加左房頂切口，并給予適當的牽開顯露。第三、能方便的延長切口，甚至可改成常規胸骨正中切口，對術中出現的意外情況能及時處理。第四、僅切開部分上段胸骨，胸骨縫合固定更穩定，胸廓穩定性好，術后疼痛輕微，患者咳痰及深呼吸鍛煉易于配合，恢復快。第五、切口損傷小，術后滲出血明顯減少，局部美容效果好，病人滿意。

手術時，患者除放置常規監護導線外，尚需放置固定胸外除顫軟電極片、食道超聲探頭。皮膚切口上端起自胸骨角，下端至第3肋間隙（單純主動脈瓣）或第4肋間隙（二尖瓣手術或雙瓣膜手術）水平。沿胸骨正中切開皮膚、皮下組織，自上而下鋸開胸骨至第3或4肋間隙后向右側鋸開胸骨至肋間隙，使胸骨切口呈“J”形，用小號胸骨撐開器撐開胸骨，切開心包并懸吊，該切口可顯露升主動脈及根部、上腔靜脈、右心耳及部分右房和左房頂部。建立體外循環，常規主動脈插管，上腔靜脈管采用28F直角插管，插在上腔靜脈上；下腔靜脈管選用30F左右直管，插在右心耳下方。在并列循環心臟縮小后放置下腔靜脈阻斷帶，左房引流管可選用兒童左房引流管從主動脈切口或者右房的手術切口放入，亦可常規放置在左上肺靜脈處引流。阻斷主動脈，主動脈根部灌入4℃心臟停跳液，心包腔內倒入冰水降溫，心臟停跳。

主動脈瓣手術為常規主動脈根部徑路。三尖瓣手術可在開放主動脈、心臟復跳后進行。注重左心系統排氣，左房排氣在縫合左房頂和房間隔切口打結前，請麻醉師膨肺排氣，左室排氣通過主動脈根部冷停跳管持續負壓吸引排氣，并通過食管超聲了解心臟排氣情況。若需要心臟除顫，通過預置好的胸外除顫電極片完成。右起搏導線和心包縱隔引流管的安置在輔助循環情況下便于操作。術后帶氣管插管進入ICU。

迄今為止，陳振強教授等人已采用胸骨上段小切口術式在常規體外循環下為28例患者進行了心臟瓣膜手術，包括主動脈瓣和二尖瓣雙瓣膜替換術14例，二尖瓣替換術7例，二尖瓣成形1例，主動脈瓣替換術6例，其中9例還同時行三尖瓣Devaga成形術。平均主動脈阻斷時間72.6±15.3min，平均體外循環時間93.2±16.6min，平均ICU時間22.6±4.6h，平均住院日為12.1±1.8d，術后死亡率為零。