實行醫藥分離是必須的

實行醫藥分離，是醫療衛生體制改革的核心和難點。醫藥分業是世界上大多數國家的選擇。歐美大部分國家都實行醫藥分業,其藥費占衛生總費用的比例在10%到14%之間,而沒有實行醫藥分業前的日本、韓國和中國臺灣地區,這個比例達到30%，中國大陸目前更是高達52%。切斷醫院、醫務人員收入與藥品銷售收入之間的聯系，是改革的關鍵環節和“治本”之策。

在現行體制下，醫院的利潤中心來自于藥品，而不是來自醫療服務，所以醫院不可能把主要精力放在醫療層面。只有實行醫藥分離，通過競爭機制，才能讓醫院和醫生通過診斷、治療、開方等醫療服務獲得合理的收入，并通過提高服務水平來吸引患者；而把藥品買賣交給市場上的藥店，徹底切斷醫生、醫院和藥品購銷的聯系，使藥品市場失去了醫院終端市場的壟斷，就可以開展有效的市場競爭而使藥品價格降下來，從而順利解決藥價虛高這一頑癥，有效緩解“看病貴”的問題。

筆者認為，實行醫藥分離，也是可能的。這是因為，在明確了營利性與非營利性醫院的分離后，對實行財政全額撥款的非營利性醫院來說，“以藥養醫”已經失去了存在的基礎；對改制后的營利性醫院來說，則主要通過醫療技術和服務的有效市場競爭來生存和發展。實際上，在目前尚未實施兩類醫院分離改革之時，已有一些地區進行了醫藥分家的試點。例如，2006年1月10日，武漢市江漢區民權醫院開始實施“醫藥分家”，將藥房交由平價藥品連鎖企業經營。該市衛生局表示，平價藥房取代醫院藥房的模式將在武漢市社區醫院全面推廣。據了解，該市醫院藥房由平價藥店取代后，藥價平均降幅可達45%左右。

還患者藥品消費的自由選擇權

在確定營利性醫院和非營利性醫院、改制營利性醫院的同時，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅。至于醫院所需的常用藥和急救藥等，需經由省級衛生、藥品監管部門審定后進行外購，進入庫房，不得向外直接銷售藥品。

醫藥分離后，要把零售藥店作為患者購買藥的主渠道，患者可以拿著處方到社會藥房去采購藥品，有充分的自由選擇權。在國外，藥品一般都是通過藥店來銷售的。例如，在法國，多達84.7％的藥品通過藥店銷售，只有15.3％由廠家直接銷售給醫院；德國84％的藥品通過藥店銷售，醫院銷售微乎其微；美國藥品零售藥店的銷售比重為74.9％。因同一藥品在不同的藥店里的價格往往有很大不同，患者可以去選擇價格較低藥房購買（當然，要輔之以公費醫療和醫保的報銷制度改革）。由于社會藥房競爭比較充分，尤其是大量的平價藥店的出現對降低社會藥房的藥品價格起到很大的推進作用，這對抑制藥價虛高將起重要作用，并可取得明顯效果。

 
提高體現醫生價值的技術性收費

實行醫藥分離，改革“以藥養醫”體制之后，對非營利性醫院，主要是通過增加財政投入來保證醫院的發展和醫生收入水平的提高，建立醫院內部業績考核與激勵約束機制，最大程度地發揮每個醫務人員的積極性，將工作業績與收入分配掛鉤，而不是回到過去計劃經濟體制下的“吃大鍋飯”。政府有關部門可以按照較高標準確定醫院工作人員的工資總額，實行總額控制。

但此舉對營利性醫院影響很大，既存在生存與發展問題，也存在提高醫生收入水平問題。為此，需要提高醫療服務價格，著重價格結構調整，充分體現醫務人員的技術勞務價值。可考慮增設或調整診療費、護理費、掛號費，適當提高手術費、床位費等，適度放寬特需醫療服務價格，適當提高中醫、民族醫療的技術服務價格等。但同時要降低過高的大型醫療設備檢查費，并拉開不同級別醫療機構的醫療服務價格檔次，引導患者合理分流，從而完成醫院由“以藥養醫”向“以醫養醫”體制的轉換。

但在醫院體制改革后，營利性醫院是相互競爭的，通過競爭也會保證總體就醫費用不會漲得太高，否則就不會有更多的患者來就醫。對于營利性醫療機構，醫院的院長就是醫院的老板，醫院的贏利、生存只能靠自己經營，無法向政府“等靠要”，院長位置的決定在于能否把醫院經營好，那他最好的辦法就是醫術高明、費用低廉，方可贏得廣大患者的青睞。醫院經營者自然就會樹立起“百年老店、百年名店”的醫院品牌意識，只有真正為患者著想才能贏得市場，醫療費用自然就會因競爭而降低。

重建醫生激勵機制

中國醫師的合法收入與其付出和風險是不相稱的。現在中等以上的醫院很多都已“碩士化”了，省級醫院部分已經“博士化”了，但收入呢，大城市基本工資就是3000元，中小城市只有1000元~2000元。

解決這一問題，不能主要依靠樹立榜樣、社會譴責等社會輿論手段來解決。除了極少數醫德非常高尚的醫生外，大多數醫生很難在道德和收入之間做出偏向于道德的選擇。但是，現在一些醫院和醫生又走向了另一極端。一些醫院已經成為暴利機構，一些醫生已經成為富裕階層。更為嚴重的是，一些醫生的行為，在醫生中產生了行業從眾心理和攀比效應，經過放大，從而成為行業之病。為此，在實行醫藥分離，切斷醫院、醫務人員收入與藥品銷售收入之間的聯系之后，必須尋求在市場條件下新的醫生激勵機制。

合理的醫生激勵機制應使醫生有動機為病人提供最大價值的醫療服務，同時從病人的滿意中獲得其自身的利益。要達到這個目的，就必須讓醫生和病人在市場條件下形成長期合作關系，從而避免信息不對稱帶來的負面影響。當醫療服務由市場定價時，“紅包”作為一種對醫生進行補償的手段就會自然消失。同時，一個醫生服務對象越多，凈受益就越大。

目前許多醫院推行的“病人選醫生”制度是一個很好的嘗試，但是還遠遠不夠。應建立完善的醫生信息系統和就診預約系統，確保病人能夠十分方便地找到自己想看的醫生。同時，政府應逐步放開對醫療服務價格和醫療市場準入的控制，讓醫院在競爭的市場環境中自主決定醫療價格。在新的醫生激勵機制下，醫療服務價格的合理回歸，必然會使醫療器械和藥品價格的顯著下降。在此基礎上，對營利性醫院，也可以徹底進行人事分配制度的改革。