公司治理的原則必須經(jīng)過相當?shù)恼{(diào)整才能運用在醫(yī)院治理上，而信息透明度就是使治理機制能夠充分發(fā)揮其功效的重要監(jiān)督功能之一

編譯/何倩

      由于醫(yī)療照護及醫(yī)療照護政策的多元發(fā)展，無論是醫(yī)院的管理階層、政策的制定者及研究學者都越來越需要面對一個問題，那就是怎樣才是一個好的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)？如何在一個醫(yī)療組織中來施行醫(yī)院治理？由于醫(yī)院獨特的社會地位，一是醫(yī)院并無股東（Stockholder），但有相關(guān)利益人（Stakeholder），二是醫(yī)院并無清楚的商業(yè)目標，因此公司治理的原則必須經(jīng)過相當?shù)恼{(diào)整才能運用在醫(yī)院治理上，但公司治理可以提供醫(yī)院治理一個較易于理解的參考框架（frame of reference）。學者Kristo曾經(jīng)針對比利時非營利醫(yī)院進行實證研究，依照公司治理的角度解析醫(yī)院董事會的狀態(tài)，包括組成、大小、獨立性專業(yè)背景、職權(quán)、功能、介入醫(yī)院管理的方式及醫(yī)院員工介入的程度，利用問卷進行調(diào)查以了解其醫(yī)院治理的狀態(tài)并歸納出以下幾點：
      1.傳統(tǒng)組織或政府當局勢力逐漸退出董事會，取而代之的是社區(qū)的參與力量，這樣更能參與直接的醫(yī)院經(jīng)營。
      2.專業(yè)的背景、參與董事會時間的長短、權(quán)限的區(qū)分都非常明顯地影響著醫(yī)院內(nèi)部的治理。
      3.董事會的合縱功能（Vertical function）越來越強。
      4.清楚地劃分治理結(jié)構(gòu)可使得政策制定的過程更透明化。
      5.董事會必須扮演各個相關(guān)利益人之間協(xié)調(diào)的角色及滿足其個別的利益與興趣。
      6.在治理的結(jié)構(gòu)上未來應(yīng)更開放給醫(yī)院員工、病人團體、實際業(yè)務(wù)的執(zhí)行者、健康保險從業(yè)者及其它對治理有興趣的團體來參與。

      醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督機制－董事會
      在醫(yī)院治理方面，如同公司經(jīng)營模式一樣，是以董事會為核心單位，董事會的責任在于確保公司的長期經(jīng)營，并監(jiān)督、負責公司經(jīng)營的管理階層。董事會主要有三種功能：執(zhí)行功能、監(jiān)督功能以及工具功能。執(zhí)行功能主要提供決策及策略上必要的信息及專業(yè)知識；監(jiān)督功能主要是表彰股東權(quán)益并監(jiān)督管理績效；而工具功能則提供組織間智能性、網(wǎng)絡(luò)性及生產(chǎn)性的連接工具。
      醫(yī)院治理組織的發(fā)展及管理技術(shù)，仍然沿襲了企業(yè)的腳步。董事與執(zhí)行者在組織里各自扮演不同的角色，董事會董事扮演“治理”（governance）的角色；執(zhí)行者則是扮演“管理”（management）的角色。董事為了要執(zhí)行他們的治理與受托的責任，必須要體察整個醫(yī)院組織活動與發(fā)展的全貌。
      麥肯錫公司(McKinsey & Company)于2002年針對全球超過200家機構(gòu)投資者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有 3/4 的受訪者認為，董事會的表現(xiàn)與企業(yè)財務(wù)狀況同等重要，在兩家企業(yè)財務(wù)狀況類似時，有超過 80%的受訪者愿意相信董事會治理較佳（較透明）的企業(yè)財團更具有投資性。信息公開的可信度建立在董事會成員具有好的責任信度(Accountability)基礎(chǔ)上。非營利組織責任信度的具體目標包括：（1）確保服務(wù)的供應(yīng)；（2）保護捐贈者的利益；（3）保護服務(wù)對象的利益；（4）保護內(nèi)部職工的利益；（5）在政府提供資助時保證“資金的價值”；（6）維持公平競爭的環(huán)境，保護與非營利組織相互競爭的營利機構(gòu)的利益；（7）保護政府部門不受非營利組織影響。

      醫(yī)院外部監(jiān)督機制－衛(wèi)生行政部門
      要完全達成治理目標，有賴于外部環(huán)境與制度的強化。世界銀行所提出的公司外部治理機制有：法規(guī)體系及會計審計準則、金融市場及資本市場體系、市場競爭機制、民間團體的參與、法人及積極股東參與等。

      醫(yī)院的外部治理主管機關(guān)是衛(wèi)生行政部門。政府對于非營利組織的主要功能包括：（1）財務(wù)功能：政府通過獎勵、契約、稅賦優(yōu)惠等給予非營利組織財務(wù)資助。（2）督導功能：政府以一種較為超然的第三者立場，監(jiān)督非營利組織的業(yè)務(wù)，通常為法律規(guī)章的規(guī)范。（3）保護功能：順應(yīng)現(xiàn)代社會變化，非營利組織有時會發(fā)生營運困難和損害捐款人權(quán)益等問題，此時政府將適時介入擔負保護的功能。（4）咨詢功能：非營利組織是民間自主力量，為促進社會公益，政府應(yīng)通過咨詢與輔導，積極扶助非營利組織的正常運作與發(fā)展。因此若要有完善的信息公開制度，必須建立良好的醫(yī)院治理，醫(yī)院在肩負公益本質(zhì)的社會使命的驅(qū)使下，足以彌補政府失靈的部分。

      醫(yī)院的相關(guān)利益人
      所謂相關(guān)利益人，指的是在組織內(nèi)外與組織績效有相關(guān)利益的人或團體，對醫(yī)療機構(gòu)而言是指所有與醫(yī)療機構(gòu)營運利益相關(guān)的人或團體，例如：病人、醫(yī)療機構(gòu)員工、醫(yī)療機構(gòu)董事會、藥品及藥材供貨商等等。 判斷是否為關(guān)系人時，除注意其法律形式外，還需要考慮其實質(zhì)關(guān)系。學者Prives認為非營利機構(gòu)的財務(wù)報告(Financial reporting in the non-profit sector)的使用者(user communities)均是與非營利機構(gòu)的績效及責任信度有關(guān)的人，其中內(nèi)部相關(guān)利益人有董事會及員工(the board of directors and staff)，外部相關(guān)利益人包括捐贈人、客戶及社會大眾(donors, clients and the public)。
      1.董事會(the board of directors)：在非營利機構(gòu)的治理上扮演重要的角色，包括挑選 CEO，在政策決定、財務(wù)規(guī)劃及策略運用上扮演核心角色，確定機構(gòu)資源的使用及目標的達成。
      2. 員工(staff)：其功能為確定機構(gòu)財務(wù)及工作目標的達成，由于員工的專業(yè)背景越來越高，因此員工在機構(gòu)及責任信度上扮演重要角色。
      3. 捐贈人(donors)：許多的慈善機構(gòu)是依靠捐贈為主要收入的，而捐贈來源包括基金會、公司、政府基金及個人。而較大的捐贈機構(gòu)對非營利機構(gòu)的財報會有較長期的研究評估并會得到機構(gòu)一些私下的補充資料。
      4. 客戶(clients)：在過去20年中從會員費、合約服務(wù)及商業(yè)行為上所賺取的收入已成為非營利機構(gòu)進一步發(fā)展的動力。客戶人數(shù)越多表示機構(gòu)與客戶之間的責任信度越佳，客戶對財務(wù)報告的質(zhì)量越能信賴。
      5. 社區(qū)(communities)：公眾的慈善行為被視為一種重要資源，尤其當商業(yè)投資很低及公眾服務(wù)缺乏時，在非營利醫(yī)院中對于社區(qū)經(jīng)營相當重視，社區(qū)代表在參與醫(yī)院的重大決策上具有投票權(quán)，對于醫(yī)院的財務(wù)報告責任信度也具有重要的監(jiān)督效果。
在美國，社區(qū)代表是一個較特別的相關(guān)利益人，他們屬于醫(yī)院的外部監(jiān)督機制之一，美國非營利性醫(yī)院董事會的成員多是宗教人士或社區(qū)領(lǐng)袖代表，這些代表會抑制醫(yī)院提高價格并且期待醫(yī)院為所屬社區(qū)提供更多的服務(wù)。因此能使醫(yī)院把主要目標放在讓消費者在付費能力范圍內(nèi)有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而非追求利潤極大化。
      世界銀行于 1999 年提出公司治理機制，該完整結(jié)構(gòu)可分為內(nèi)部治理機制與外部治理機制。內(nèi)部治理機制包括了上述的董事會的監(jiān)督、激勵計劃—獎酬制度、股權(quán)結(jié)構(gòu)及股利制度等，而外部治理機制則是來自于相關(guān)法規(guī)的規(guī)定，股東與債權(quán)人的監(jiān)督，以及產(chǎn)品、資本市場、人力市場等外部市場機制(external labor market)。而信息透明度就是使治理機制能充分發(fā)揮其功效的重要監(jiān)督功能之一。

      美國與日本醫(yī)院的財務(wù)信息公開
      美國的醫(yī)療保險分兩類，一是政府為了老人或窮人所實施的健康保險（Medicare & Medicaid），另一類為民間商業(yè)保險，這類保險是由民間健康組織擔任，如美國健康維護組織（Health Maintain Origination，HMO），它的優(yōu)點在于各健康保險組織有相互競爭的功能，但因為是民間組織，難免會有商業(yè)利潤的考慮，并且容易產(chǎn)生保險上的逆選擇問題。
      美國的健康照護系統(tǒng)是包含公私部門的混合多元體系，換言之，美國在醫(yī)院的類別上有營利及非營利醫(yī)院之分，其法律上認可的非營利組織每年皆須填寫國稅局規(guī)定的年度報告表，即 990表，以報告該組織的活動及財務(wù)狀況。醫(yī)院會計報告的使用者包含內(nèi)部使用者（管理團體、董事會等）及外部使用者（捐助人、主管機關(guān)、債權(quán)人及社會大眾等）；內(nèi)部使用者主要在于評估內(nèi)部管理績效，監(jiān)督醫(yī)院業(yè)務(wù)活動是否依照原創(chuàng)項目持續(xù)運作，以及是否有效達成目標，針對這些方向目標是否能公開有用信息讓相關(guān)利益人能清楚了解外部使用者所需的財務(wù)信息是否合理。
根據(jù)美國法律，公眾有權(quán)對免稅組織提出查詢要求，受到要求時，免稅組織應(yīng)提供最近三年的 990 表以及申請表1023表的復本，以便于公眾監(jiān)督，對于故意使公眾監(jiān)督失誤者則進行相應(yīng)的處罰。
      非營利(醫(yī)院)機構(gòu)常用的財務(wù)報告工具是表 990(Form 990)，美國國稅局(Internal Revenue Service，IRS)通過990表來掌握和監(jiān)督所有年收入在25000元以上的免稅機構(gòu)，美國對非營利機構(gòu)的管理主要是利用公開信息讓全民一起監(jiān)督， 并提供一些針對非營利機構(gòu)的監(jiān)督網(wǎng)站(watchdogs)，供一般社會大眾及捐贈者參考，如 NCIB(National Charity Information Bureau)的網(wǎng)站，可查到該組織檢驗許可的財務(wù)數(shù)據(jù)； BBB(Better Business Bureau)、IRS 的網(wǎng)站上，可查到該組織是否確實為免稅的團體；AAFRC(American Association of Funding Raising Counsel)，專門在研究相關(guān)報告資料等等。但學者Ebbinghouse指出，美國的慈善及非營利機構(gòu)所提供的信息有很多是錯誤的。Philanthropi