美國醫院補充與替代醫學的發展歷程
補充和替代醫學除了在民間被逐漸接受外，還以一種出人意料的方式登上了主流醫學的“大雅之堂”
編譯/何倩

    近年來，作為主流醫學（西醫）的補充或替代治療方法，補充與替代醫學（complementary and alternative medicine, CAM）在美國獲得了長足發展。CAM被定義為“主流醫學之外，能補充主流醫學的不足并提供主流醫學不能達到的診斷、治療和預防方法”。
    2002年美國國家健康詢問調查資料顯示，36%的成年人在近一年中曾經接受過一些CAM治療。其他研究顯示，近2/3的成人至少使用過一種CAM治療，但是大多數人并沒有把這段經歷告訴他們的醫生。調查了解到，患者選擇CAM的原因多種多樣，主要包括以下五個方面：1.西醫不能解決他們的健康問題，尤其是某些慢性病；2.規避一些傳統治療方法的副作用；3.一些補充或替代治療的有效證據已經公開出版或出現在互聯網上；4.與西醫的哲學思想不同；5.與主流醫學相比，補充或替代治療的人為控制能力更強。

補充和替代醫學發展迅速
    與大多數醫療服務的費用由保險支付的情形不同，大部分美國消費者愿意自己為補充和替代治療埋單。一項研究估計，美國患者在1997年用于CAM治療的費用是3600萬到4700萬美元，超過了同期自費住院治療的開支。對消費者而言，采用CAM治療可能也是為了避免支付主流醫學日益增加的治療成本。補充和替代醫學除了在民間被逐漸接受外，還以一種出人意料的方式登上了主流醫學的“大雅之堂”，1992年美國國會授權國立衛生研究院成立了替代醫學辦公室（OAM），之后又在1998年升級為美國補充與替代醫學中心（NCCAM），提供各種基金支持CAM的基礎和應用研究，并對各界提供有關的科學信息，同時中心也資助研究人員的培訓和有關研究項目的評估；1993年，中心的預算方案是200萬美元，到了2002年經費就增加到1億美元，這種趨勢也體現出補充與替代醫學正在美國日益得到重視。
    消費者、醫生、保險公司、州立法部門和醫療服務提供方都對CAM表示歡迎。許多醫生建議病人接受CAM治療，或者醫院自身就提供這方面的服務。目前，超過一半的大學醫學院開設了有關補充和替代醫學的課程。保險公司也開始提供一些覆蓋CAM治療的保險項目。1998年，美國有8個州要求保險公司的健康險種覆蓋到部分CAM治療項目；到2003年，則增加到了11個州。美國醫院聯合會（AHA）的數據顯示，分別有8.5%和19.2%的非聯邦急癥醫院在1998年和2003年報告稱醫院能夠提供至少一項CAM服務。這種趨勢十分引人注目，并且似乎與醫療領域的另外兩大趨勢相互矛盾。趨勢之一是高技術含量的醫療服務日益普及，而CAM一般都是所謂科技含量較低的治療，主要目的在于緩解和預防疾病，但是這并不妨礙其迅速發展；趨勢之二在于盡管大多數CAM治療并沒有經過安全性和有效性測試，其依然贏得了患者廣泛的信任。因此，醫院一方面運用更多“高技術含量”的診斷和治療方法，另一方面也積極采用沒有經過所謂科學驗證的CAM治療，二者看來似乎矛盾，但卻共同存在。
    從1999年到2003年，采用CAM醫院的比例顯著增加，在1998年的調查中，17.4%的醫院對于是否采用了CAM療法沒有作出回應，但到了2003年，無應答的比例就降低至11%，這表明越來越多的醫院開始提供該項服務，特別是在特大型城市的醫院中，CAM更為普及。截至2003年，近1/2床位規模超過500張的醫院都提供了CAM服務，只有11%的小型醫院（床位數<100張）未開展CAM治療。
    提供CAM治療項目的醫院分布也存在著地區差異。 2003年，位于新英格蘭州的醫院提供CAM的比例最高，其次為中大西洋地區（紐約、新澤西、賓夕法尼亞州）以及東北部地區（俄亥俄州、印第安那州、伊利諾斯、密歇根和威斯康星州），四年間增幅最大的地區是南大西洋地區和山區。
此外，所有權不同的醫院在提供CAM治療方面也顯現出差異。非營利性醫院更傾向于開展CAM治療，而政府舉辦的醫院則增長速度最快。令人驚訝的是，在保險條例方面，至少有一項CAM保險契約的州立醫院所提供的CAM服務頻率少于沒有該保險的醫院。究其原因可能與這些契約覆蓋率增加，但利用率減少有關；或者對于保險公司而言，鼓勵投保人利用個人診所開辦的CAM治療更加經濟。同時，州政府對于私人開業醫生的執業范圍也有所拓展，這促使更多診所開設相關的治療項目（見表1）。

影響CAM開展的諸多因素
    社會經濟地位不同的人群對補充和替代醫學也持不同態度。調查顯示，婦女比男性更傾向于尋求補充和替代治療；受過良好教育、高收入的中年人更容易接受補充和替代療法；在亞裔人群聚居的地區，醫院提供更多的CAM服務，而在老年人群居多的地區，CAM治療反而不那么普遍。
    患者所患的疾病類型也是影響其對補充和替代醫學態度的重要因素。在美國和眾多西方國家，癌癥、艾滋病及慢性疾病患者更喜歡尋求補充和替代醫學治療。 成人腫瘤患者在上世紀90年代初接受過補充和替代醫學治療的比例約為9%，而到2000年時已經上升到84%；艾滋病患者接受補充和替代療法的比例則是40%～100%不等；慢性疾病中，有為數不少的慢性骨關節病、慢性肝臟及皮膚病患者求助于補充和替代醫學。
    目前，越來越多的急癥醫院開設了CAM治療項目，并且這種趨勢已經遍及全美各種類型醫院，這些醫院往往坐落于醫院競爭程度較高的地區。大多數醫院宣稱他們將消費者的需求和醫院的使命視為開展CAM的最初動機，人們也普遍認為醫院的使命決定了其選擇提供何種醫療服務項目。但是調查發現，隨著醫院床位數增加，大量開展CAM醫院同時也提供更多的“高技術”醫療服務。可見，在是否提供CAM的問題上，醫院的規模顯然是潛在的重要因素，而并非取決于醫院服務的策略。
    因為絕大多數補充和替代治療在門診就可以完成，并且治療費用很低，因此獲取高收益率似乎并不是醫院開展CAM治療的初衷，反而，擁有更強資金來源的醫院之所以開展CAM治療項目，只是由于醫院有更多的床位提供給CAM治療。事實上，很多因素都會影響醫院開設補充和替代治療項目，這些因素包括來自于其他提供CAM治療醫院的同業壓力和在這個市場中開展CAM治療診所的數量。
    由于消費者常常同時接受補充替代治療和傳統西醫治療，因此在如何設置與整合二者方面，醫院可能面臨新的挑戰。如同當初快速發展的高技術醫療服務一樣，CAM治療的長足發展似乎也與當前強調循征醫學、患者安全和照護質量的呼聲密不可分，同時它在很大程度上契合了以患者為中心的醫療模式；但是如果CAM附屬于一條服務線（諸如癌癥照護）或者充分與醫院整合，那么這樣的優勢還能繼續保持下去嗎？抑或它們必須獨立存在？無論CAM是否附屬，整合或獨立都需要醫院的組織觀念向著“以患者為中心”的方向轉變。
    消費者是否會通過對CAM的需求而重塑醫院呢？這個問題的答案還不甚明確，不能僅憑借提供CAM 的醫院數量進行簡單的判斷。民眾對于服務的利用程度如何，醫院怎樣安排補充和替代治療部門的結構，如何與主流醫學進行整合等一系列問題都有待于進一步的研究；但有一點可以肯定的是，隨著提供CAM治療的醫院數量逐步增加，市場的需要已經重塑了醫療衛生服務的形態，醫院增設補充和替代治療會成為高技術治療項目的有益補充，最終將給患者帶來更大的福音。

何為“補充和替代醫學”
    按照美國國家補充和替代醫學中心的分類，補充和替代醫學被分為以下5個方面：
1.替代醫學體系(Alternative medical system)：包括傳統的東方醫學(傳統的中醫藥學)，印度醫藥(Ayurveda)，順勢療法(Homeopathy)
2.精神與機體互動法(Mind-body  intervention):包括靜思法(meditation) 和生物反饋療法(Biofeedback)
3.基于生物學的療法(Biologically based therapies)：包括草藥療法和特殊飲品療法
4.推拿按摩療法(Manipulative and body-based methods)：包括推拿（Chiropractic）、按摩(Massage )
5.能量療法
    盡管CAM的種類各異，但本質上存在許多共同點，包括聚焦于個性化的治療，整體化的治療觀念，促進自我照護和自我恢復，并且注重每個個體的精神特征等。