宮頸癌是常見的婦女惡性腫瘤之一，目前其發病率已與乳腺癌相當，成為威脅婦女健康的重要“殺手”。放療是宮頸癌治療的一種主要手段，有著不可替代的作用。不久前在北京舉辦的一場學術活動中，北京協和醫院放療科主任張福泉全面介紹了宮頸癌的放療發展新動態，并提出，調強放療是宮頸癌放療的發展方向。 
 
■放療是宮頸癌主要治療手段
 
和其他腫瘤有些不同，宮頸癌的發病有著比較明確的發病危險因素，最主要是人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染，這已經通過臨床和實驗得到證實。其他還包括性生活習慣、生育習慣、免疫抑制等。其發病過程有比較明顯的階段性，從最初的不典型增生發展到原位癌，再發展到宮頸癌，有明顯的時間界線和階段性。如果在某一階段予以阻止，宮頸癌就不會發生。
 
2006年，第一個宮頸癌疫苗上市，它對宮頸癌的預防可以起到很好的作用，但它要到十年，或者二十年以后，才能顯現出效果，發揮良好作用。作為從事宮頸癌放療的臨床醫生，張福泉笑稱：“在退休之前，我還有活干，不會失業。”
 
據張福泉介紹，在宮頸癌的病理分類上，85%為鱗狀細胞癌。這種類型的腫瘤對放療敏感。因此，放療在宮頸癌的治療上具有重要作用。
 
宮頸癌以局部侵犯和淋巴結轉移為主，發現征兆之前，80%以上是IVa期以前，所以把局部控制好，放射治療可發揮很大作用，病人能獲得很好的生存機會。

在臨床上，很多早期宮頸癌病人常選擇手術治療。張福泉說，雖然放療效果和手術一樣，但早期病人做了放療以后，遠期并發癥比較嚴重，手術一般是在IIa期以前進行，而放療對所有分期的病人都可以采用。放療后病人的卵巢功能會受到一定損傷，目前，傾向于對局部晚期病人，采用放化療結合治療。
 
■放療手段和觀念有新亮點
 
宮頸癌的放療有近百年的歷史，它的發展體現了放療技術的進展。張福泉綜合國內外文獻，介紹了目前宮頸癌放療在放化療結合、術后病人的放療抉擇、照射野設計的改進和腔內照射的發展等方面的新進展及新觀念。
 
一是對局部晚期宮頸癌提倡同步放化療。在上個世紀90年代，美國有5個隨機性研究。共1894例病人參加，研究同步放化療和單純化療的效果差異，結果是，對局部晚期宮頸癌，配合以順鉑為基礎的化療，可以明顯降低復發率和死亡率。因此美國相關機構強力推薦：所有需要放療的宮頸癌患者接受放療時，必須加以順鉑為主的化療，這樣可以明顯改善患者預后。張福泉分析了北京協和醫院1998~2003年接診的100多例病例的研究資料，得出了基本一致的結論。
 
二是早期宮頸癌術后也需放療。對早期宮頸癌患者手術后是否需要給予放療，過去的觀點是只給予淋巴結陽性的病人做放療，現在這一觀念已經發生了改變。2005年，美國一個隨機性研究比較了Ib期~Ⅱa期宮頸癌根治術后盆腔放療和未放療的預后。結果放療組所有的指標死亡率、5年存活率、復發等方面都比未放療組好。因此，現在的新觀念是，對于Ib期和IIa期的早期宮頸癌，在手術后，一定要加做放療。
 
三是個體化的后裝腔內放射治療。張福泉說，宮頸癌的治療不能沒有內照射，僅通過外照射能夠治愈的宮頸癌是很少見的，宮頸的內照射治療要提倡個體化治療，不是所有病人都用一個方案。自2000年開始，以CT/MRI三維影像為基礎的后裝腔內放療正在逐漸應用。
 
四是應用調強放療技術。這是宮頸癌治療的重要進步。
 
張福泉隨后就宮頸癌的治療為什么要采用調強放療進行了詳細闡述。
 
■調強放療優勢突出
 
在腫瘤治療中，調強放療一般用于小型的靶區和一些形狀不規則的靶區，如鼻咽癌，前列腺癌等。張福泉說，很多宮頸癌的靶區不規則，沒有調強是做不到的，對宮頸癌的治療，適合給予調強放療。
 
并發癥問題限制了常規放療的發展。一項回顧性研究顯示，采用45~50戈瑞劑量放療后，嚴重并發癥（3~4級）的發生率達4%~15%；40%以上的病人出現長期慢性腹瀉，嚴重的膀胱并發癥發生率達2%~8%。
 
同時，現有治療技術還存在缺陷，比如內照射治療作為宮頸癌根治性放療的一部分，對少數病人實施并不理想，劑量分布不很合理。在這種情況下，進行調強放療就非常有必要，因為它可以減少危及器官的受照射體積和劑量；可以補充常規治療劑量分布的缺陷；還可以做一個同步補量，提高靶區的劑量，增加局部控制率。據張福泉介紹，對宮頸癌的調強放療，我國臨床上做得還比較少，而在美國，35%的宮頸癌病人都接受調強放療。
 
張福泉介紹了北京協和醫院從2005年7月~2007年5月間，30例宮頸癌患者接受調強放療的情況。結果1年總生存率達100%，局部控制率也達100%，而且急性反應比較少，總體反應比較輕。
 
他總結了宮頸癌調強放療的作用：減少小腸、直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應；減少骨髓的受照射體積和劑量，使造血系統急性反應減少等。
 
作為一種新應用的手段，調強放療在宮頸癌的治療中也存在缺陷，其中器官移動是必須考慮的一個方面。膀胱、直腸等器官的移動，會造成劑量分布差異，從而影響治療效果。而這方面的研究還比較少。美國有研究提示，在對宮頸癌行調強放療設計計劃靶區時，需要考慮膀胱充盈和宮頸位置的變化。張福泉說，宮頸癌的調強放療不像鼻咽癌。鼻咽癌的調強放療可以把單次劑量調到很高，而宮到周圍正常器官的并發癥和器官的移動。目前，圖像引導放射治療（IGRT）等新技術的出現為這些問題的解決提供了新方法，但仍需要進一步研究，認真分析，探索其他更多、更好的辦法。
 
▲視點：專家談解決膀胱充盈難題的經驗
 
在調強放療中，器官移動是影響治療效果的一個重要問題，解決器官移動包括直腸排空、膀胱充盈的控制、固定方式的改進，其中膀胱充盈的控制是放療醫生頗感棘手的難題。與會的張福泉主任和中國醫學科學院腫瘤醫院放療科李曄雄主任交流了一些經驗。
 
據張福泉介紹，他們過去在進行宮頸癌調強放療時對膀胱充盈考慮得不多，后來才發現需認真對待。他說，在每次放療前，醫生都要告訴病人從家里出來的時候把尿排凈，到放療科后再慢慢喝水，等喝得差不多了時，報告大夫給予治療。
 
另一種方法是在調強放療定位之前，囑咐患者把尿排凈，然后喝水，等喝到快憋不住的時候“打八折”，再讓醫生進行治療。而這個“打八折”的情況病人其實也很難掌握。張福泉說，膀胱充盈是很難解決的一個問題，即使按照上述方法控制得特別好，但每天病人的生理狀況還不一樣，新技術如IGRT雖然能解決這個問題，但不能每次讓病人都做，一是成本高，二是病人接受的射線也多。
 
李曄雄主任顯然對這一棘手問題也深有體會，雖然他沒有采用調強放療治療宮頸癌，但在給直腸癌和前列腺癌病人放療時，往往也需要讓病人膀胱充盈。他介紹的經驗是，治療前兩個小時讓病人排空膀胱，然后喝水一千毫升，等到治療時膀胱充盈就差不多了。但他也承認采用這種做法，患者每次的膀胱充盈程度還是不一樣。
 
他介紹了另一種比較嚴格的方法：對某些特殊病人，如膀胱癌，要求準確照射膀胱時，可用導管抽空膀胱，再打入一定量的液體，從而保持穩定的膀胱充盈狀態。