近兩年來，藥品集中招標采購在全國不少地區(qū)進行了試點，并逐步在各級醫(yī)療機構(gòu)展開。然而，這項“陽光工程”在使醫(yī)院招進了“廉價”藥品的同時，也招來了少是非。 

    百姓為何難得實惠 

    據(jù)衛(wèi)生部2001年工作報告稱，截至目前，全國已有31個?。▍^(qū)、市）出臺了藥品集中招標采購管理辦法或?qū)嵤┓桨?。河南省省直醫(yī)療機構(gòu)招標采購藥品1億元，進價平均下降15%，醫(yī)療機構(gòu)讓利給社會1000萬元。廈門市組織對192個品種的藥品進行招標采購，平均降幅達30.7%，全部讓利于患者。去年4月，北京市448家醫(yī)療機構(gòu)對《北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療報銷范圍》及調(diào)整增補名單中所有抗生素類藥物進行集中招標采購，中標品種占《醫(yī)保目錄》藥品數(shù)量的94%，采購量達10億多元，中標藥品價格平均降幅達19.43%，向患者讓利1.26億元。 

    由以上統(tǒng)計我們不難看出，醫(yī)院實施藥品招標采購的力度不可謂不大，但老百姓卻一直在抑怨：國家天天降藥價，我們怎么就是沒感覺。對此，北京朝陽醫(yī)院副院長張健談了自己的看法。他說，從患者角度講，降價的實惠不可能平均降到每個人頭上，肯定有人感覺得到，有人感覺不到，這要具體分析，要看你得的是什么病，是否參加了醫(yī)保，在什么醫(yī)院就診。因為現(xiàn)在降價藥品的范圍還是有限的，主要是列入《醫(yī)保目錄》的部分藥品，同一產(chǎn)品還有大量沒降價的替代品。還有一個問題就是，現(xiàn)在藥價雖然是下降趨勢，但醫(yī)療服務(wù)和檢查費用是上漲的，所以患者會覺得總體上醫(yī)療費用并沒減。 

    北京市物價局副局長張萬恒認為，藥品招標采購、降低藥品價格，總體上是讓患者受益的，但具體到每個患者頭上，情況會有很大的差異。就拿北京市來說，去年降價的藥品只有兩類，都是列入《醫(yī)保目錄》的藥品，只占醫(yī)院用量的40%。如果患者開同一種藥，而該藥又屬招標降價的范圍，就會明顯感到降價的實惠。至于沒感覺的情況也確實存在，主要原因在于同一藥品的替代品較多，同樣是青霉素，有國產(chǎn)的、合資的、進口的，價格差別很大，這時候開處方的醫(yī)生就成了關(guān)鍵。 

    北京的一項調(diào)查顯示，面對各級政府部門對部分藥品的“限價令”，醫(yī)院紛紛減少中標低價藥品的使用量，而大量使用中高價藥和報銷范圍以外的抗生素類藥品。由此，出現(xiàn)了“中標藥等死”、“降價藥難尋”的奇怪現(xiàn)象。 

    業(yè)內(nèi)人士指出，上述這種情況出現(xiàn)的根本原因，是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制沒有改變，醫(yī)院各科室和醫(yī)務(wù)人員收入與藥品銷售收入直接掛鉤，刺激醫(yī)院上下多賣藥，賣高價藥。招標購藥沒有從根本上觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”，其效果必然是有限的。 

    醫(yī)療機構(gòu)又能說什么 

    藥品集中招標采購降低了藥品價格，這對醫(yī)院的收入有無影響？北京市第六醫(yī)院藥劑科主任張志珍說，有影響。2001年初，北京大幅度降低了抗生素類藥品價格，直接導(dǎo)致去年上半年我院抗生素類藥銷售額比上年同期下降了20%。我們醫(yī)院抗生素類用藥占用藥總量的30%，而藥費收入占整個醫(yī)院收入的57%左右，這樣看來，醫(yī)院的收入是降低的。
 
    張志珍坦言，去年上半年北京市進行了常用抗感染類藥品的招標，全市有470家醫(yī)院參加?？傮w看，國產(chǎn)藥有一定降幅，而合資藥和進口藥價格基本沒變。我們醫(yī)院選擇了106種規(guī)格的藥品，但實際進的還要少些。從我們醫(yī)院的選擇看，降價幅度可能不大。
 
    那么，選擇中標藥品的標準是什么？記者在幾家醫(yī)院采訪時聽到的回答基本相同。北京積水潭醫(yī)院中藥房主任翟勝利、北京隆福醫(yī)院西藥房主任周再麗、中藥房主任孫曉梅等都認為，首先要選過去用過的、對療效有把握的藥品；對于過去沒用過的藥品，則選擇知名度較高的企業(yè)生產(chǎn)的；再就是要選擇通過GMP質(zhì)量認證的藥品。由于國產(chǎn)藥大都是仿制藥，為保證療效，醫(yī)院同一品種一般會選一種國產(chǎn)的，再選一種進口的或合資的。
 
    現(xiàn)在藥品招標采購中有一個現(xiàn)象值得重視，有的藥品的中標價與醫(yī)院的零售價之間差價很大，比如青島某企業(yè)生產(chǎn)的乳酸環(huán)丙沙星，中標價為1.6元一瓶，零售價卻高達11元。醫(yī)院會不會大量使用這種差價大的藥品呢？北京市第六醫(yī)院藥劑科張志珍主任的觀點具有一定的代表性。她說，這種現(xiàn)象肯定有，與此相反的還有價差特別小的。從醫(yī)院效益考慮，我們當然愿意用價差大的。對于在招標中企業(yè)把中標價格壓得過低的品種，質(zhì)量能不能保證，我們也是擔心的。
 
    對于業(yè)內(nèi)人士反映較多的醫(yī)院在招標中進行不規(guī)范操作的問題，朝陽醫(yī)院張健副院長說，我們一直是比較規(guī)范的，在藥品水分很大的時候，我們進藥主要是壓折扣率，把利益留給醫(yī)院，盡量避免流入個人腰包。 

    壟斷使招標變了味 

    在目前的醫(yī)療體制下，藥品收入是醫(yī)院的主要來源。現(xiàn)在醫(yī)院的藥品收入占總收入的50%-60%，從某種意義上講，醫(yī)院在很大程度上是靠賣藥生存。招標后，藥品進價雖然降低了，但一些醫(yī)院為實現(xiàn)利潤最大化，仍按原零售價銷售。已經(jīng)公開中標的低價藥因無利可得，醫(yī)生失去了開處方的動力，擱置一段時間后，醫(yī)院便會向廠家退貨。因此，如果不從根本上切斷醫(yī)院與藥品買賣的利益聯(lián)系，任何治理政策都難以取得實效。 

    醫(yī)院在藥品消費中所處的特殊地位，使它完全壟斷了藥品的進貨權(quán)和消費者的用藥選擇權(quán)。我國醫(yī)院用藥占藥品零售市場80%以上的份額，對于醫(yī)藥工商企業(yè)來說，醫(yī)院是最大的買方。由于社會醫(yī)療保險制度改革尚未到位，醫(yī)院可以用患者全權(quán)代表的身份，向藥品供應(yīng)廠商采購藥品，形成了醫(yī)院對藥品銷售市場的壟斷。醫(yī)院進什么藥，要哪個供應(yīng)商的貨，完全由自己決定。這種獨特的買方壟斷地位，迫使醫(yī)藥工商企業(yè)為了推銷藥品不得不低下頭來，滿足醫(yī)院的種種“剛性”需求，藥品虛高定價因此而起，藥品高額回扣由此而生。對于享受公費醫(yī)療的患者來說，目前到藥店買藥還不能報銷，必須到醫(yī)院看病。因此，只要醫(yī)院想賣，高價藥都可以通過醫(yī)生開處方賣出去；只要醫(yī)院認為不劃算，多便宜的藥醫(yī)生也不開處方。而患者在醫(yī)生面前、在用藥選擇上處于被動地位，他們既看不懂處方，又不知道藥品價格，醫(yī)生開什么藥，就得要什么藥。
 
    由于醫(yī)、藥不分業(yè)，使醫(yī)院的性質(zhì)、職能發(fā)生了改變。醫(yī)院看病效率低、不尊重患者的現(xiàn)象時有發(fā)生，甚至出現(xiàn)了擅改化驗單，夸大病情，誘騙患者住院、買藥；多開化驗單、檢驗單；進高價藥、進口藥以獲取高額藥價提成；通過開處方獲取開方費等現(xiàn)象。 

    規(guī)范招標任重道遠 

    在談到如何對醫(yī)療機構(gòu)的招標活動進行監(jiān)督，防止中標藥品招而不用時，北京市衛(wèi)生局副局長鄧小虹表示，要將列入《北京市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍》的所有抗生素類藥品，作為招標采購品種。若集中招標采購不能成交，將通過備案采購的方式進行管理，防止成交品種被其它同類品種所替代。
 
    近日從衛(wèi)生部獲悉，醫(yī)療機構(gòu)藥品招標采購工作將提速。今年，全國70%的縣及縣以上公立醫(yī)療機構(gòu)要開展藥品集中招標采購工作，納入《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、臨床普遍應(yīng)用、采購量較大的藥品中要有50%實行集中招標采購和集中議價采購。同時，有關(guān)部門還將積極探索開展一次性醫(yī)用材料、器械的集中招標采購工作。 

    醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購的步伐在加快，但這一工作目前還存在醫(yī)療機構(gòu)缺乏參與動力、招標操作不規(guī)范、地方保護和行政部門不正當干預(yù)等問題。藥品購銷中不正之風的形成有其復(fù)雜的原因和背景，期望僅依賴一項改革措施就一攬子解決所有問題是不現(xiàn)實的，要讓更多的患者真正享受到這項改革帶來的實惠，必須綜合治理，標本兼治，形成各項改革聯(lián)動的態(tài)勢。這樣才能從根本上遏制藥品價格虛高的現(xiàn)象。/**/