“2004年鎮江市第一人民醫院的醫保基金補償額度當年10月份就全部用完了，由于鎮江市從1997年開始對定點醫療機構實行‘總額控制、超支不補’的結算辦法。超額部分就只能由醫院自己來承擔?！辨偨械谝蝗嗣襻t院院長朱夫對記者說。鎮江市第二人民醫院和鎮江市第四人民醫院等市直醫保定點醫院也都連續幾年出現醫保費用超總額的情況。

醫改10年間，鎮江市醫療費用結算辦法也經過了從“按服務單元付費”、“總額控制”、“個人帳戶按實支付、統籌基金總額控制”到現在的“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”四個階段。

鎮江市第一人民醫院院長朱夫分析說，鎮江城市醫?；鸬目傤~難以滿足城市居民不斷增長的基本醫療費用，鎮江現有的醫療費用結算辦法需要及時調整和完善。

據了解，目前鎮江醫保改革做到了三有利：一是對參保單位有利；二是對參保個人來說減輕了通籌支付；三是政府的負擔減輕了。與此同時，醫院的支出增多了，而每年地方財政對醫院的補償有限。因此，醫保定點醫院為醫保“請客看病”的說法在鎮江醫療界廣為流傳。

超總控問題嚴重

目前鎮江公立醫院的體制弊病可謂是計劃經濟時代的收入和市場經濟時代支出的矛盾。朱夫說，政府對基本醫療保險的概念沒有一個明確的界定，首先是基本醫療的病種多，從3000種擴大到5000種，其次是藥品目錄范圍很大，必然消耗更多的基金。而與定點醫院配套的補償機制、病種收費標準沒有跟上去。

據了解，鎮江市第一人民醫院2003年超總控1800萬元，2004年超總控1830萬元，可見“請客看病”的說法并非空談。

鎮江醫保改革十年間，第一人民醫院收入平均年增長為10%。2004年鎮江第一人民醫院的業務收入是2.36億元，而技術水平相當的揚州蘇北醫院和常州第一醫院的業務收入分別為4億元和5億元。而政府財政對衛生的投入占GDP的12%左右。

據了解，鎮江市直專科醫院普遍處于專虧損經營狀態。而鎮江參保人的自費比例在江蘇是最低的，大概只有16%左右。

統計數據表明，鎮江醫院的門診費用只相當于江蘇省31所三級醫院門診平均費用的二分之一。在院人均費用也只有全省31所三級醫院平均費用的二分之一。

朱夫認為，醫療機構為了爭奪醫保這塊大蛋糕，肯定要不斷地內部挖潛，降低經營成本，但成本是有底線的，否則就不能保證服務質量。

鎮江蘇市第三人民醫院副院長金躍明對記者說，醫保改革的出發點是減輕政府和企業的負擔，使患者用最低的價格，獲取最好的服務，同時醫院也要有合理利潤。

鎮江市自1995年試行醫改以來，基本上實現了“醫療費用增長過快的勢頭得到遏制，職工基本醫療得到保障”的改革目標，但在醫改取得一定成績的同時，市直醫院業務收入由醫改前的年均增長33％，降低為醫改后年均增長不到10％；在人均費用為全省醫院倒數的情況下，市直醫院8年累計超總控仍達1.5億元。

從1997年起，鎮江市對醫療費用的結算采用了“總額控制”的辦法，這一辦法的實施，對控制全市醫療費用的過快增長起到了非常明顯的效果，但與此同時，剛性的“總控”，讓醫院背上了沉重的負擔。據統計，從1995年實施醫改以來，僅市直七所醫院超總控金額高達9142萬元。巨額的出超(見下表)，影響了鎮江市衛生事業的發展，這一結果可以從鎮江市直醫療機構的收支情況中得到證實。

衛生系統為社會作出了巨大貢獻，醫改5年，累計節省醫療費用支出6.96億元，它對于減輕國家、企業負擔，維護社會穩定都起到了很大的作用。

朱夫擔憂，醫療費用實行“總額控制”，就只能是“有多少錢、辦多少事”，但對于醫療消費這一特殊市場，作為供方的醫療機構單方面行為很難達到這一目標，從醫改運作七年的實際來看，一年的參保費用即使控制得再好，到當年的 10月份也基本用完，10月份以后到年底所發生的醫療費用，幾乎全是醫院在請客，實際上是醫院處在兜底的狀態。

使鎮江市最大的三甲醫院——第一人民醫院的收入銳減，嚴重的超總控，醫院發展后勁明顯不足，對重點?？啤⒅攸c領域技術投入力不從心，導致一些優秀人才的外流，影響了鎮江市總體醫療水平，一定程度上挫傷了醫院和醫務人員的積極性。

醫改七年來超總控一覽表
 

基本醫療的盤子應多大

據悉，資增幅水平低于國內生產總值增幅，鎮江市籌資存在較大缺口。盡管鎮江市籌資的標準為工資總額為11％，相對于其他城市而言，籌資率和基金到位率都是令人首肯的，但相對于費用支出而言，籌資的不足，是導致醫院超總控的主要原因。未改單基數前，我市醫保基金籌資年增長率為7～8％，改單基數后，籌資年增幅便降為3.5％，而當期國內生產總值增幅為11.95％，衛生總費用增幅更是高達15.06％，醫?；鹪龇陀谛l生費用增幅，籌資缺口越拉越大，而同時企業瞞報工資總額、拖欠醫保基金現象較為嚴重，

專家分析，醫?；鸹I資機制不合理，造成籌資總額不足。主要體現在以下幾方面：

1.從醫保籌資部門來講，其注重的參保率和資金到位率，籌多籌少與其切身利益沒有太大的關系，故對基金是否籌足不太關心。

2.從參保職工單位來講，繳納的醫?；鹪蕉?，單位的成本也就越高，必然要影響到單位的利益，故作為參保單位來講繳納醫保經費越少對單位越有利。

3.從參保職工個人來講，繳納的錢越多，個人支出的自付段也就越多。

4.從近幾年會計事務所以各單位醫?；鹄U納情況專項審計的結果來看，各單位均不同程度的存在少報和瞞報工資總額，少繳醫?；鸬默F象。

鎮江市第二人民醫院院長周云對記者說，基本保障水平過高，造成職工醫療需求的增長高于籌資水平的增長。
據了解，市都已實行了醫改，參保職工的個人支付比例為25％～40％，而鎮江市只有18％，這一比例說明鎮江的職工醫療保障水平遠遠高于全國的平均水平。比如癌癥、血透患者等特殊人群都沒有個人支付比例，對這些病人的費用毫無制約。又如住院個人支付比例過低，在職職工住院費用在5000元以內的個人支付20％(退休職工減半，下同)。在5000元~10000元的個人支付10％，10000元以上的個人只支付5％。由于住院費用在5000元以上的個人支付比例太低，往往會造成參保病人不愿意出院，使醫?；鹆魇?。

朱夫建議，適當提高個人支付比例，適度降低參保病人的保障水平。如門診不能實行“板塊+通道式”，應適當提高門診、住院個人自付比例(如門診50％、住院30％)，同時對癌癥、血透等特殊病種的患者個人也應按一定的自付比例支付，真正實現醫?；鸬氖罩胶?。

鎮江市衛生局副局長李照金認為，要完善籌資辦法，使醫?；鸺皶r、足額籌集到位，不僅要擬訂地方性的籌資法規，還要從機制上調動參保單位的積極性，從根本上解決繳多繳少一個樣，繳足不繳足一個樣，早繳遲繳一個樣的現象。

鎮江市衛生局副局長李照金回憶說，從醫改之初，鎮江市就結合醫院用藥實際，制定并出臺了《鎮江市職工醫療保險藥品報銷目錄》，每年都針對臨床使用情況以及參保職工的反映，定期增刪修補，得到了廣大醫務工作者和參保職工的認可，但2000年，因為省勞動保障部門的一再要求，我們邁出了與國家、省目錄接軌的第一步，但始料未及的是，新版報銷目錄剛剛出臺，引起了一場不小的風波，鑒于這種狀況，我們立即采取措施，恢復使用1999年原有的鎮江市藥品報銷目錄，才平息了這場風波，

費用結算辦法面臨新變革

鎮江市從1997年開始對定點醫療機構實行了“總額控制、超支不補”的結算辦法。將當年可籌集醫保資金，提取一定的風險基金和綜合基金后，全部作為當年可使用的醫療費用，進行總額控制。由鎮江市衛生局根據前兩年各定點醫療機構實際發生的參保職工醫療費用和1997年可籌集的醫保資金，測算下達各定點醫療機構的參保人員醫療費用總控指標，實行總額控制。各定點醫療機構實際發生的醫療費用高于總控指標的，按總控指標結算，實際發生的醫療費用低于總控指標的，按實結算。

由于“總額控制”辦法對控制醫療費用強有力的鋼性作用，1997年醫療機構的工作量和業務收入增幅減緩。1997年市區定點醫療機構的門急診人次比上年增長13.6％、出院人次比上年增長l％、業務收入增長14.39％、參保職工醫療費用增長6.03％。

從1997年、1998年的運行情況看，“總額控制”辦法對控制醫療費用確實起到了強有力的作用，能保證全市醫?；鹱龅绞罩胶?，但同時也出現了三個問題：一是雖然全市醫保基金做到收支平衡了，但出現了定點醫療機構“超總控”的現象，醫院每年都要為醫?！跋背偪財?。二是定點醫療機構為控制醫療費用不超總控，不同程度地減少了對參保職工的服務內容，降低了服務質量，到了下半年，醫院為了不超或少超總控，只能“看菜吃飯”，進一步降低處方值，門診量進一步增長，特別是一、二級醫院往往會出現推諉重病人的現象。三是由于實行總額控制，病人越多，醫院超總控越多，醫院越吃虧，因此，醫院根本沒有改善服務態度、提高醫療質量的積極性，甚至出現了參保病人不受歡迎的現象，影響了醫院的發展。

朱夫建議，改“通道式”為“板塊+通道式”，改變個人賬戶結算方式。應從機制上杜絕醫保專用卡冒用嚴重的現象。即對門診一般病人實行“板塊式”，賬戶內的錢用完后全部由個人承擔，讓參保人員認識到，節約個人賬戶上的錢就是節約自己的錢，只有大家一起節約醫保基金，才能從根本上堵住醫保基金流失的漏洞。同時為了讓真正有大病的參保人員看得起病，醫保可以確定部分慢性疾病、特殊疾病患者作為補助對象，對個人支付超過一定數額(如3000元)以上的患者，年終由醫保給予一定的補助，以減輕他們的負擔。

鎮江畢竟已經走過了10年醫改之路，如何在以參保職工的利益為重的同時設計更加完善的游戲規則，