部分國家醫療制度分析

【?2005-09-13 發布?】　美迪醫訊

這個夏天以來，我國醫療體制改革成為最熱門的話題之一?！吨袊嗄陥蟆返恼{查表明，百分之九十的人對醫療體制改革不滿意。還有調查認為，近一半的中國人不敢踏進醫院大門。20余年醫療市場化體制改革，始終沒能為中國醫療體制改革找到一帖良藥。積累多年的困惑，不滿，顧慮，憤怒，要求進一步變革的聲音在短時間內同時迸發。國人對醫療改革不滿意，國外怎么樣？本報在此刊登一組反映國外醫療體制情況的文章，以供讀者參考。

巴西--實行全民免費醫療制度

擁有約1.8億人口的南美大國巴西，是世界上貧富差距最大的國家之一。為了讓所有人都能得到醫療服務，巴西建立了“統一醫療體系”，實行以全民免費醫療為主、個人醫療保險為輔的醫療制度。這種制度為保障人民健康和社會穩定發揮了重要作用。

1988年，巴西頒布的新憲法中決定建立“統一醫療體系”，以改變醫療衛生領域存在的不平等狀況。新憲法規定，健康是所有公民的權利和國家的責任，不論種族、宗教信仰和社會經濟狀況如何，每一個巴西公民都有權利得到政府各級醫療機構的免費治療。

“統一醫療體系”由全國所有的公立衛生站、醫院、大學醫院、實驗室、制藥廠、血庫、醫療科研機構，以及公共衛生管理部門聘用的私立醫療機構組成，由衛生部、州衛生廳和市衛生局統一領導。該體系規定聯邦、州和市三級政府共同承擔保障公民健康的責任，特別要加強市政府在醫療衛生管理方面的職能。

同時，各級政府都建立有公民代表參加的醫療衛生委員會，參與醫療衛生政策的制定，對實施情況進行監督。

“分區分級”是“統一醫療體系”實行的治療原則。居民看病必須先到所在社區的衛生站，如醫治不好，則根據病情分級轉向設備和醫生水平較高的二級醫院、三級醫院。實行“分區”原則的好處是便于醫療機構隨時了解當地居民的健康狀況，及時防治傳染病和流行病，控制病源，開展健康教育。“分級”的好處是可以合理配置人力和醫療設備，節約開支，避免患者不管病大病小都到大醫院就診。

患者第一次到衛生站看病需要辦理醫療卡。每次看病需要預約，需要轉院的由衛生站負責向上一級醫院預約。在衛生站和醫院掛號、看病、拿藥、做各種化驗、檢查和手術完全免費，住院患者還免費享受一日三餐。

巴西十分重視疾病預防和婦幼保健，以降低發病率、提高人口的健康素質。衛生部制定了1歲至10歲兒童、11歲至19歲青少年和20歲以上成年人和60歲以上老年人需要打預防針的種類和劑量的日程表。記者在采訪時看到，每個衛生站都設有打預防針的專職人員。

為加強“統一醫療體系”的管理，衛生部1999年開始引進信息技術，建立市、地區、州和聯邦四級計算機網絡?；颊咴瓉淼募堎|醫療卡改換成名為“全國醫療卡”的磁卡。通過這套系統，衛生主管部門可以準確了解各地和各醫院接診的病人數量，藥品的使用和需求，每個醫生的業務水平和工作量，以便更合理地分配資金、采購藥品和培訓醫務人員。該系統還便于對各地的資金使用進行審計，及時打擊貪污舞弊行為。而且，這套信息系統還可以監控流行病，實現流行病通報自動化，便于確定流行病的發源地，及時采取控制措施。

雖然人人都可以到公立醫院免費看病、拿藥，但是由于到公立醫院看病要排長隊，因此經濟條件好的人都自掏腰包買私人醫療保險，到私立醫院看病。巴西有2000多家經營醫療保險的公司，3700萬人接受私人醫療保險服務。市場上有各種不同內容、價格的醫療保險，消費者可以自由選擇。

為減輕患者的藥費負擔，巴西推廣使用許多國產的仿制藥，其價格比名牌藥品平均低40％。衛生部還與市政府和慈善機構合作，在全國各大城市建立了100家低價藥房，以成本價供應84種藥品，可治療80％的常見病，藥品價格比市場價低40~85％。

“統一醫療體系”覆蓋了巴西90％的人口，加上私人醫療保險的補充，巴西人都能享有基本的醫療服務。十幾年來，盡管受國家經濟發展水平限制還存在不少問題，但是該體系為提高人民健康水平、降低嬰兒死亡率、控制各種傳染病和流行病，特別是艾滋病的蔓延發揮了決定性的作用，受到巴西社會的認可和贊賞。

日本--保險制度提供醫療保證
文/何德功

在日本不存在看病難問題，除流浪者之外，很少有無錢治病、有病硬挺的現象，原因是日本的國民健康保險制度為全體國民提供了醫療保證。

根據有關規定，每一個日本國民和在日本居住一年以上的外國人，都要加入國民健康保險，交一定數額的保險費，領取國民健康保險證。有病到醫院就醫，交30％醫療費即可，剩下的70％由醫院和居民所在的地方政府結算。

日本的醫療費包括3部分，一部分是患者看病時交付的費用，一部分是國民的健康保險費，一部分是國家和地方政府的醫療補助。各地方政府在上一年醫療費總額中，減去政府的補助和患者交付的部分，剩下的就是國民健康保險金。每家和每位居民的收入分攤，收入不同，交付的國民健康保險費不同；醫療費用總額不同，每人每年交付的保險費也不一樣。筆者有一位日本東京的朋友年收入在200萬日元（1美元約合109日元）以上，每年要交國民健康保險費八九萬日元。40歲以上的人還要交護理保險費。每年收入在33萬日元以下者，免交70％。留學生沒有收入，每年只交幾千日元，留學生看病時交費30％，有的學校再報銷其中的80％，所以留學生看病不怎么花錢。

日本早已進入老齡化社會，老人大多疾病纏身，近幾年來，老人的醫療費每年都占全國醫療費的53％以上。根據《老人福利法》和《社會福利法》有關條款，有些老人看病只交10％的費用，所以患癌癥等重病的老人，照樣治得起。一位日本朋友的父親已經患病成為植物人好幾年，仍在醫院住著，醫療費和護理費90％以上由國家支付。生活無助的老人根據規定治病可完全免費。

由于生活觀念的變化和經濟壓力，日本年輕人不想要孩子，日本又出現了“少子化”現象。為鼓勵大家生孩子，日本又設立國家補助，補貼每個家庭生孩子的費用。現在日本正在進行大選，各黨又在小孩問題上拉選票，日本公明黨就把小孩6歲之前享受“國費醫療”寫進政權公約。

但是，日本的醫療保險制度目前也出現了一些問題，有些年輕人不想交國民健康保險，他們認為負擔太重，每月的工資扣除國民健康保險、房租等，剩的太少?！吧僮踊爆F象也與經濟因素密切相關，日本人都說，養一個小孩從小到大要花3000萬日元。而且目前日本的國家財政赤字加大，政府欠債增多，現在中央和地方政府的長期債務余額已達686萬億日元，與GDP之比超過151％。

相比之下，日本的老人晚年日子相對好過，有自己的房子和養老年金，花錢的地方少，看病有保障。年輕人雖然對醫療保險制度有些抱怨，但大多能夠理解。總的來說，日本的醫療保險制度利大于弊。

英國--改革難解資源短缺難題
文/曹麗君

在英國排隊候診的時間長到難以想象，甚至一些被確診為癌癥的患者也要等上一年多的時間才有機會接受治療。看病排長隊，不是英國人有“紳士風度”，而是因為其“國家衛生服務體系”陳腐落后、亟待改革。

英國的“國家衛生服務體系”于1948年建立，英國所有的納稅人和在英國有居住權的人都可免費享受該體系的服務，其原則是“不論個人收入如何，只根據個人的不同需要，為人們提供全面的、免費的醫療服務”。

“國家衛生服務體系”分為三個管理等級，第一層為社區基礎醫療系統，第二層為社區全科診所，第三層為城市綜合性醫院。社區診所24小時提供最基本的保健服務，如有必要，醫生將把患者轉移到上一級醫院。這樣一種體系在很長一段時間里發揮了重要作用，一度被英國人標榜為“西方最完善的醫療服務體系”。

然而，隨著英國人口的增加和百姓健康要求的提高，完全依賴國家的“國家衛生服務體系”逐漸不堪重負，弊端慢慢顯現。1975年，該體系開支占到英國GDP的3.8％，1995年占到5.7％，2003年是7.7％。目前，“國家衛生服務體系”中僅英格蘭地區就有超過100萬工作人員，年耗資500億英鎊以上。

在公有制之下，如此龐大的機構造成了“國家衛生服務體系”內部浪費嚴重，效率低下，醫護積極性嚴重低下。發展了半個多世紀之后，這個“完美”的體系居然成了英國政府最大的心病。老百姓不想提及的話題是：社區醫生只會開“老三樣”———阿司匹林、抗生素和止痛片；看急診至少要等上4個小時；做手術最多要等上一年半。

上世紀80年代，撒切爾執政時，向醫療領域導入了市場機制，發展了一些私立醫院，主要提供?？漆t療服務，具有較好的醫療設施、技術和環境，但收費昂貴。比如，私立醫院對普通分娩手術分娩收費3000英鎊左右，而“國家衛生服務體系”的醫院則完全免費。因此，英國社會目前形成了“有錢人去私立醫院看病，窮人到免費醫院排隊”的局面。

面對這種局面，布萊爾政府2000年7月發布了“國家衛生服務體系”現代化改革5年計劃，承諾將該體系改造成為以病人為核心的服務體系、真正有效率的21世紀醫療服務，要“再次成為全世界羨慕的對象”。政府一方面增加投資，計劃到2008年之前，將該系統投資每年遞增10％。另一方面，進行了機構改革，增加快速就診中心，縮短就診時間。

5年過去了，這些改革措施仍然沒有解決“國家衛生服務體系”的矛盾。目前，還有80萬患者等候治療，候診時間至少為半年。

英國政府又建議向該體系引入市場機制，依據治療患者的數量向醫院撥款，建立激勵機制。然而，這種新政策也引起了立法者和業內人士的質疑。

從目前的情況看，如果英國不解決“國家衛生服務體系”資金籌集分配和醫護人員短缺的問題，矛盾還是很難緩解。

本文關鍵字: 醫療制度

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