公司治理的原則必須經過相當的調整才能運用在醫院治理上，而信息透明度就是使治理機制能夠充分發揮其功效的重要監督功能之一

編譯/何倩

      由于醫療照護及醫療照護政策的多元發展，無論是醫院的管理階層、政策的制定者及研究學者都越來越需要面對一個問題，那就是怎樣才是一個好的醫院治理結構？如何在一個醫療組織中來施行醫院治理？由于醫院獨特的社會地位，一是醫院并無股東（Stockholder），但有相關利益人（Stakeholder），二是醫院并無清楚的商業目標，因此公司治理的原則必須經過相當的調整才能運用在醫院治理上，但公司治理可以提供醫院治理一個較易于理解的參考框架（frame of reference）。學者Kristo曾經針對比利時非營利醫院進行實證研究，依照公司治理的角度解析醫院董事會的狀態，包括組成、大小、獨立性專業背景、職權、功能、介入醫院管理的方式及醫院員工介入的程度，利用問卷進行調查以了解其醫院治理的狀態并歸納出以下幾點：
      1.傳統組織或政府當局勢力逐漸退出董事會，取而代之的是社區的參與力量，這樣更能參與直接的醫院經營。
      2.專業的背景、參與董事會時間的長短、權限的區分都非常明顯地影響著醫院內部的治理。
      3.董事會的合縱功能（Vertical function）越來越強。
      4.清楚地劃分治理結構可使得政策制定的過程更透明化。
      5.董事會必須扮演各個相關利益人之間協調的角色及滿足其個別的利益與興趣。
      6.在治理的結構上未來應更開放給醫院員工、病人團體、實際業務的執行者、健康保險從業者及其它對治理有興趣的團體來參與。

      醫院的內部監督機制－董事會
      在醫院治理方面，如同公司經營模式一樣，是以董事會為核心單位，董事會的責任在于確保公司的長期經營，并監督、負責公司經營的管理階層。董事會主要有三種功能：執行功能、監督功能以及工具功能。執行功能主要提供決策及策略上必要的信息及專業知識；監督功能主要是表彰股東權益并監督管理績效；而工具功能則提供組織間智能性、網絡性及生產性的連接工具。
      醫院治理組織的發展及管理技術，仍然沿襲了企業的腳步。董事與執行者在組織里各自扮演不同的角色，董事會董事扮演“治理”（governance）的角色；執行者則是扮演“管理”（management）的角色。董事為了要執行他們的治理與受托的責任，必須要體察整個醫院組織活動與發展的全貌。
      麥肯錫公司(McKinsey & Company)于2002年針對全球超過200家機構投資者的調查發現，有 3/4 的受訪者認為，董事會的表現與企業財務狀況同等重要，在兩家企業財務狀況類似時，有超過 80%的受訪者愿意相信董事會治理較佳（較透明）的企業財團更具有投資性。信息公開的可信度建立在董事會成員具有好的責任信度(Accountability)基礎上。非營利組織責任信度的具體目標包括：（1）確保服務的供應；（2）保護捐贈者的利益；（3）保護服務對象的利益；（4）保護內部職工的利益；（5）在政府提供資助時保證“資金的價值”；（6）維持公平競爭的環境，保護與非營利組織相互競爭的營利機構的利益；（7）保護政府部門不受非營利組織影響。

      醫院外部監督機制－衛生行政部門
      要完全達成治理目標，有賴于外部環境與制度的強化。世界銀行所提出的公司外部治理機制有：法規體系及會計審計準則、金融市場及資本市場體系、市場競爭機制、民間團體的參與、法人及積極股東參與等。

      醫院的外部治理主管機關是衛生行政部門。政府對于非營利組織的主要功能包括：（1）財務功能：政府通過獎勵、契約、稅賦優惠等給予非營利組織財務資助。（2）督導功能：政府以一種較為超然的第三者立場，監督非營利組織的業務，通常為法律規章的規范。（3）保護功能：順應現代社會變化，非營利組織有時會發生營運困難和損害捐款人權益等問題，此時政府將適時介入擔負保護的功能。（4）咨詢功能：非營利組織是民間自主力量，為促進社會公益，政府應通過咨詢與輔導，積極扶助非營利組織的正常運作與發展。因此若要有完善的信息公開制度，必須建立良好的醫院治理，醫院在肩負公益本質的社會使命的驅使下，足以彌補政府失靈的部分。

      醫院的相關利益人
      所謂相關利益人，指的是在組織內外與組織績效有相關利益的人或團體，對醫療機構而言是指所有與醫療機構營運利益相關的人或團體，例如：病人、醫療機構員工、醫療機構董事會、藥品及藥材供貨商等等。 判斷是否為關系人時，除注意其法律形式外，還需要考慮其實質關系。學者Prives認為非營利機構的財務報告(Financial reporting in the non-profit sector)的使用者(user communities)均是與非營利機構的績效及責任信度有關的人，其中內部相關利益人有董事會及員工(the board of directors and staff)，外部相關利益人包括捐贈人、客戶及社會大眾(donors, clients and the public)。
      1.董事會(the board of directors)：在非營利機構的治理上扮演重要的角色，包括挑選 CEO，在政策決定、財務規劃及策略運用上扮演核心角色，確定機構資源的使用及目標的達成。
      2. 員工(staff)：其功能為確定機構財務及工作目標的達成，由于員工的專業背景越來越高，因此員工在機構及責任信度上扮演重要角色。
      3. 捐贈人(donors)：許多的慈善機構是依靠捐贈為主要收入的，而捐贈來源包括基金會、公司、政府基金及個人。而較大的捐贈機構對非營利機構的財報會有較長期的研究評估并會得到機構一些私下的補充資料。
      4. 客戶(clients)：在過去20年中從會員費、合約服務及商業行為上所賺取的收入已成為非營利機構進一步發展的動力。客戶人數越多表示機構與客戶之間的責任信度越佳，客戶對財務報告的質量越能信賴。
      5. 社區(communities)：公眾的慈善行為被視為一種重要資源，尤其當商業投資很低及公眾服務缺乏時，在非營利醫院中對于社區經營相當重視，社區代表在參與醫院的重大決策上具有投票權，對于醫院的財務報告責任信度也具有重要的監督效果。
在美國，社區代表是一個較特別的相關利益人，他們屬于醫院的外部監督機制之一，美國非營利性醫院董事會的成員多是宗教人士或社區領袖代表，這些代表會抑制醫院提高價格并且期待醫院為所屬社區提供更多的服務。因此能使醫院把主要目標放在讓消費者在付費能力范圍內有高質量的醫療服務，而非追求利潤極大化。
      世界銀行于 1999 年提出公司治理機制，該完整結構可分為內部治理機制與外部治理機制。內部治理機制包括了上述的董事會的監督、激勵計劃—獎酬制度、股權結構及股利制度等，而外部治理機制則是來自于相關法規的規定，股東與債權人的監督，以及產品、資本市場、人力市場等外部市場機制(external labor market)。而信息透明度就是使治理機制能充分發揮其功效的重要監督功能之一。

      美國與日本醫院的財務信息公開
      美國的醫療保險分兩類，一是政府為了老人或窮人所實施的健康保險（Medicare & Medicaid），另一類為民間商業保險，這類保險是由民間健康組織擔任，如美國健康維護組織（Health Maintain Origination，HMO），它的優點在于各健康保險組織有相互競爭的功能，但因為是民間組織，難免會有商業利潤的考慮，并且容易產生保險上的逆選擇問題。
      美國的健康照護系統是包含公私部門的混合多元體系，換言之，美國在醫院的類別上有營利及非營利醫院之分，其法律上認可的非營利組織每年皆須填寫國稅局規定的年度報告表，即 990表，以報告該組織的活動及財務狀況。醫院會計報告的使用者包含內部使用者（管理團體、董事會等）及外部使用者（捐助人、主管機關、債權人及社會大眾等）；內部使用者主要在于評估內部管理績效，監督醫院業務活動是否依照原創項目持續運作，以及是否有效達成目標，針對這些方向目標是否能公開有用信息讓相關利益人能清楚了解外部使用者所需的財務信息是否合理。
根據美國法律，公眾有權對免稅組織提出查詢要求，受到要求時，免稅組織應提供最近三年的 990 表以及申請表1023表的復本，以便于公眾監督，對于故意使公眾監督失誤者則進行相應的處罰。
      非營利(醫院)機構常用的財務報告工具是表 990(Form 990)，美國國稅局(Internal Revenue Service，IRS)通過990表來掌握和監督所有年收入在25000元以上的免稅機構，美國對非營利機構的管理主要是利用公開信息讓全民一起監督， 并提供一些針對非營利機構的監督網站(watchdogs)，供一般社會大眾及捐贈者參考，如 NCIB(National Charity Information Bureau)的網站，可查到該組織檢驗許可的財務數據； BBB(Better Business Bureau)、IRS 的網站上，可查到該組織是否確實為免稅的團體；AAFRC(American Association of Funding Raising Counsel)，專門在研究相關報告資料等等。但學者Ebbinghouse指出，美國的慈善及非營利機構所提供的信息有很多是錯誤的。Philanthropi