600億元的銷售市場、5000個品種、30000余個規格的醫療器械產品，虛高的價格能通過衛生部的集中招標采購和發改委的限價令得以遏制嗎？

比“以藥養醫”危害更大的是“以械養醫”，這一點并非廣為人知。

以虛高的藥品收入補充醫療服務收入的不足，“以藥養醫”廣為外界詬病。雖藥品集中采購招標自2000年即已開始實行，而自1998年以來，發改委為整治藥價虛高，共出臺了18次“藥品降價令”，涉及藥品上千種，但“看病貴”的問題并未從根本上得以解決。與此同時，“以械養醫”（通過虛高的醫療器械收入補充醫療服務收入的不足）以其更不為消費者熟悉的面孔、更加秘密的管道、更豐厚的回扣鏈條充分挖掘著患者的腰包。

7月28日，衛生部宣布將進一步加強醫療器械集中采購管理。集中采購的范圍包括醫療設備和醫用耗材。政府和國有企業舉辦的縣級以上的非營利性醫療機構，必須參加醫療器械集中采購。單臺價值200萬元以上的醫用設備、高值醫用耗材集中采購由省級衛生行政部門負責組織。此前，各地衛生行政部門多是僅對屬地醫院使用的高值醫用耗材進行集中招標采購。同時，衛生部決定開展醫學裝備評估選型工作，此項工作已委托中國醫學裝備協會進行。

衛生部的最新措施無疑是希望遏制虛高的醫療器械價格。只是，“以械養醫”會止于集中招標采購嗎？

從“以藥養醫”到“以械養醫”

據報道，一個5萬元的冠狀動脈介入手術，植入體內的血管支架和各種輔助器械就占了治療費的84％；而體現醫生技術價值的診療費和手術費還占不到治療費的4％。

如果說將藥品比作左手，器械比作右手，在“以藥養醫”備受指責的情況下，醫院紛紛調整收費政策，將“左手”換成“右手”，“以藥養醫”逐漸演變成了“以械養醫”，或者左右手同時開弓。

中國價格協會關于醫療器械市場與價格的調研報告顯示，以植（介）入類醫療器械（如導管、支架、心臟起搏器等）產品為例，一般從出廠（或進口）到醫院銷售給患者，平均加價都在2－3倍，個別產品甚至多達十幾倍。該課題組對4類植（介）入類醫療器械數據進行統計分析發現，2005年上半年，心臟起搏器零售價是出廠（或口岸）價的3.23倍，導管2.65倍，支架2.28倍，髖關節3.49倍。

如某企業2004年生產經銷的單腔心臟起搏器每臺平均進口價5800多元，給一級代理商時價格漲到8900多元，而代理商給醫院的價格上漲到19000元。從進口到一級代理商價差3100元，成本利潤率53％。而從一級代理商到醫院價差10000元，成本利潤率高達112％。

醫療器械的銷售環節很多。一般情況下，醫療器械企業的銷售首先要找獨家代理商，獨家代理商再尋找區域代理商，醫療器械每經過一級代理或一個環節，價格必然要增加一定比例，最后一級代理給醫院的價格已經是出廠價的10至20倍了。據了解，在相當多的大醫院，每采購一例人工關節，要給主刀醫生20％至30％的回扣，價格越高回扣越多。在經濟利益的驅動下，醫生當然要向病人竭力推薦價格更為昂貴的進口產品。

而與藥品相比，醫療器械更具備信息不對稱的特點。醫療器械有幾十大類，每大類都有成百上千個型號或品種，不僅行業沒有統一標準，不同企業生產的同一品種也有相當差異，非常復雜。隨著技術進步，許多器械稍做改動就能成為新型號、新規格、新產品。病患面對品種繁多、快速更新的產品根本無所適從，因此在醫療器械消費中，起決定作用的是醫療單位或醫生個人，這為醫療器械能夠維持高定價提供了重要土壤。

貓鼠游戲

為了遏制這種現象，7月12日，國家發改委在網上對外公布了《關于加強植（介）入類醫療器械價格監測和管理的意見（征求意見稿）》。這是國家發改委繼多次藥品降價后，為降低部分醫療器械價格所做的準備。

征求意見稿將植（介）入類醫療器械從50元以下到6000元以上劃分成了7檔價格區間，其中6000元以上的流通環節最高流通差價率為25％。即不管該產品有幾級代理，其總加價率最多只能加25％。

發改委將定期向社會公布列入監測目錄的植（介）入類醫療器械價格信息，并鼓勵植（介）入類醫療器械生產經營企業，以適當方式向社會公示其具體產品的建議最高零售價格。

如此密集而嚴格的限價和招標政策是否能夠真地解決看病貴的難題呢？解決“以械養醫”的種種策略是否會遇到“以藥養醫”式的對策？

據記者了解，盡管對藥品實行了招標采購，規定醫院藥品銷售價格在出廠價基礎上順加15％，但這僅僅是明扣。在現實操作中，醫院為了追求更高的利潤，當然希望藥價越高越好，因為藥品的價格足夠高，才能有充足的空間給醫生回扣，這就是所謂的暗扣。

所以，盡管2004年國家藥監局受理新藥報批10009個，但同期美國藥管局（FDA）受理新藥報批僅為148個。所謂的新藥大都是改變劑型、改變包裝、改變規格、改變給藥途徑等的仿制品種，但是價格相差很大。比如布洛芬片改劑型后變為布洛芬緩釋膠囊，以前每100粒1.5元，而改劑型后每100粒就達到12元。

“在萬花筒般的藥品世界，如果把主管藥品限價的政府官員比喻成貓的話，那么幾千家的藥廠就是老鼠，幾十只貓對付成千上萬只老鼠，你說貓會贏嗎？”一位在醫藥領域工作多年的資深專家對記者說道。

對于目前已經運行中的醫療器械招投標中，也經常有陪標的慣例。比如某醫院招標，幾家器械公司便聯合起來做標書，互相透底價，一起幫助內部的一家器械公司中標。接著在第二次、第三次醫院招標時，還聯合起來幫另外一家公司中標。這樣中標的公司的產品就可以名正言順地以高價亮相在患者面前。

對于這類問題，衛生部有關負責人在接受本報記者采訪時談道：“我們通過權威專家推薦的類型，應該說是本著節約成本的原則。采購價格便宜，它的收費價格也會相應降低。我認為這會對解決‘看病貴’的問題起到一定的作用，但是光靠這個肯定是不行的。最大的問題在于醫生的醫療服務價格嚴重與其價值相脫離。而提高醫生技術勞務的價格涉及到聽證等一系列難題，解決起來有相當的難度。”他亦認為解決“看病貴”問題是一個系統工程，降價類措施的作用是有限的。

目前，中國醫療器械市場年銷售總額以每年9％左右的速度增長，2004年為548億元，2005年達到600億元。截至2004年11月，全國醫療器械生產企業數由2003年的9009家增加到10447家，增長率13.8％。現在中國能生產47大類、5000個品種、30000余個規格的醫療器械產品。

面對上萬種的醫療器械產品，針對招標采購的醫學裝備評估選型正在緊張進行中。據中國醫學裝備協會秘書長白智鵬介紹說，目前，協會擬成立專門內設機構負責階梯選型工作，該協會已經制定了醫學裝備技術評估選型的共用標準。同時，正在開展考核遴選，選拔臨床應用管理、醫學科學技術等方面的專家，參與醫療器械的技術評估、選型和階梯配置工作，將多種評估方法相結合，盡量減少人為因素對評估的影響。今年年底，這個專家總數將達到1000名。

衛生部相關負責人在接受本報記者采訪時指出：“我們是向醫院推薦醫療器械的類型或功能，但并不是說，不是我們推薦的品種就不能采購，這個需要特別地澄清。更需要強調的是，我們不會推薦醫療器械的具體品牌。”