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北喬治亞醫療中心對護理工作站的設計理念

如何將新的臨床護理支持以及照護管理概念加以整合，是目前醫院管理者正在探索的問題
編譯/ 何倩

    近年來，美國的普通急癥醫院漸漸出現了三大患者照護趨勢，并且這些趨勢對于醫院運作的影響日益增強。作為醫療服務的提供方，醫院所處的支付環境日趨嚴峻。三大趨勢分別體現為：
     住院患者的病情更加復雜；
     患者照護工作向勞動力強化密集型的方向轉變；
     照護管理已經不能充分滿足保證患者安全的需要。
    如何應對這些趨勢，將新的臨床護理支持以及照護管理概念加以整合，這是目前醫院管理者正在探索的問題。坐落于美國喬治亞州的北喬治亞醫療中心為了適應上述變化，從醫院建筑設計方面入手，進行了有益的嘗試。
    Jeff Dunn是北喬治亞醫療中心的CEO，Harry R. Alvis是SunLink醫療集團的首席運營官，兩家機構組成了整合運營和規劃設計小組，從1989年開始合作，Sunlink擁有7家社區醫院并在美國本土東南部和中西部的4個州擁有相關的產業，北喬治亞醫療中心是其參與進行改造的第一家醫院。

規劃小組的行動
    在北喬治亞醫學中心規劃小組成立之初，加州的諾瓦托市醫院發生了一起顯然可以避免的患者死亡事件。據報道，事發當時，一名外科病房的護士在ICU病房通過監視器已經注意到這名患者生命體征紊亂的表現，護士立即走過長長的走廊到達患者房間，經過病房內墻的衛生間，來到床邊時發現患者并不在病床上。護士推測他正在衛生間，于是離開病房，7分鐘后患者被發現倒在病床另一側的地板上，此時他的生命已經無法挽救。
    這則報道引起了北喬治亞醫院規劃小組對于護理站設計的充分重視，他們制定了三條原則作為設計方向，即沒有隱藏的患者、提供以護理為中心的環境以及建立一個完整的工作小組，并保證醫護人員可以在一種舒適的可以相互交流的環境中開展工作。
    趨勢1：近年來，住院患者的病情“更加嚴重”
    事實上，患者的病情并非更加嚴重，之所以這樣說，是因為在實行醫療費用預付體系和增加醫院財務透明度的大趨勢下，患者只有在確實需要住院接受直接的醫療照護時才可以入院，而這與以往的情形有很大不同，那時患者往往在手術前數日就已經住進醫院，并且在術后還會一直住在病房直到完全康復。如今，患者一旦病情穩定立即出院，這是嚴格限制的醫療“守門人”制度對于住院費用、住院時間和每名住院患者保險償付控制的直接后果。
    總而言之，上述轉變意味著任何時間里病區內都不再同時存在著健康的、患病的和正在恢復等各種病人的“混合平衡”。如今的住院患者需要更加細致的照護，換句話說，重癥監護病房的患者和普通病房內的患者在病情嚴重程度方面的差別越來越小。
依據當時的情況，北喬治亞醫療中心規劃小組認識到若干存在于傳統病區的問題。首先，在大多數醫院里，基于走廊的設計錯誤地認為將重癥患者安置于距護理站更近的地方是最好的布局樣式，并且護士需要的每樣東西不是放在房間里就是在距離很近的護士站，但這使得住在走廊盡頭病房內的患者處于風險中，在必要的時候可能得不到及時的處理。傳統病房設計樣式的另一個問題就是病房內墻的衛生間，衛生間置于走廊一側，靠近病房門側，這種設計的初衷是為了保護患者隱私，也便于保潔人員進出，但是除非直接進入病房，否則護士不能看到患者的情況。此外，如果住在普通病房內的患者病情加重，即使他們已經用上了遙感監測裝置，但是從護士發現問題并做出反應直至到達病房所需要的時間仍然長得令人難以接受。
    因此，設計方案需要考慮到空間、布局、設備以及所有供應品，使之更好地滿足高密度照護病區的需要。病房只是在名稱上不同于ICU，在這種病房中，根據每個患者照護強度的需要，遙感監測和其他治療設備可以在很短的時間內迅速到位，而毋須將患者從普通病房轉移至其他房間。
    在北喬治亞醫療中心的病房規劃中，沒有設計貫穿病區的長走廊，而是將病房全部圍繞在護理站周圍，病房內的情況一目了然。衛生間在病房的外墻側，內部的玻璃墻和房門是雙向可視的（見圖1、2）。
    盡管在規模上與ICU十分相似，但是這種病房適用于普通患者或者需要加護的患者，或許它并非一種完美的模式，但是在保證醫護人員到達病房的可及性方面還是富有成效的。
    趨勢2：患者照護更趨于勞動力密集型模式
    在患者病情更加“嚴重”的同時，新的檢驗和治療技術正在改變著照護提供的方式。臨床護理人員已經疲于追趕照護改變的腳步，他們必須得到更好的培訓以掌握新的技術，應對新的轉變。
    在影響護理人員的諸多因素中，體力問題是很重要的一點。目前，醫院護士的平均年齡都在40歲左右，并且許多人由于長年的工作而患有關節勞損等疾病，這也對護士的工作效率造成負面影響。
    因此，設計方案要綜合考慮“以患者為中心”與“以醫護人員為中心”這兩種布局樣式。外部服務護士和多數專科護士在病房內工作，緊密排列的病房保證了臨床監察人員無需經過走廊就可以隨時觀察到病房中護士的工作情況。熟練的臨床護士將不必走到患者床邊就能夠處理一些簡單工作，這樣大大減少了當班時的體力消耗。同時，護理工作站的設計也盡可能地使醫護人員更加舒適，便于他們在工作臺旁隨時討論患者問題。與傳統的工作站并排或者背對背式排列的形式不同，這種面對面式的工作站沒有在兩者間豎立起一個高高的柜臺，人為地阻斷彼此交流，因此不會使患者與醫護人員感到隔閡。
    趨勢3：照護管理已經不能充分滿足保證患者安全的需要
    在大多數急癥醫院中，將患者收治入院之前，醫生已經了解了患者病史，轉診醫生檢查記錄以及處方與隨訪記錄，并且對于如何治療患者已經有了基本的判斷。在患者入院后，病例管理人員按照預先定制的程序開始對其進行評價。最好情況下，醫護人員在定下治療方案之前，利用寶貴的時間閱讀其他專科醫生在患者病歷上的記錄；而在最壞的情況下，雜亂無章的照護計劃導致患者安全和臨床質量受到威脅。不良記錄會使醫院處于審查和難以獲得保險償付的財務風險中，同時也受到醫療差錯法律訴訟風險的威脅。為了解決混亂的照護管理問題，照護計劃必須在患者入院前或者一入院就開展，并且計劃實施過程要始終貫穿于患者住院期間。
    為了配合照護計劃實施，病區工作站的設計也要做出相應調整。醫院在急診科和外科各個病區設置了小組負責人分享的工作空間（見圖3），管理小組的成員包含一名照護計劃者（具有病例管理技能的護士），一名患者賬戶管理助手或客戶服務代表，一名診斷程序編碼人，患者的醫生，以及其他相關的臨床專業人員，所有小組成員共處在一個共享的工作空間內。