“不選貴的，只選對的。”在國內首個冠心病介入衛生經濟學研究的數據面前，北京安貞醫院心內科主任呂樹錚教授的這句話聽上去格外切中肯綮。在日前舉行的第四屆中國冠心病介入沙龍上，作為大會主席的他向本報獨家披露了其領銜的“冠心病介入治療現狀及醫療保險基金支付辦法研究”的一些核心信息。

平均每位患者植入支架1.5枚
醫保報銷比例在50％～80％之間

在冠心病介入治療中，約有95％的病人接受支架治療。自2005年起，在勞動和社會保障部、國家發改委、衛生部、國家食品藥品監督管理局等部委局的支持下，由呂樹錚牽頭，以北京、上海、廣州等13個城市的醫保機構和大型醫院為主體展開了此項研究。這些城市共有參保人員2660萬人，約占全國總參保人數的20％（2005年底數據），具有一定的代表性。
　　
基線調查顯示，在被調查的支架介入患者中，支付形式60％為城鎮職工基本醫療保險，8％為職工大病補充醫療保險，公費醫療占13％，另有15％為自費。在醫保患者中，各城市對支架介入治療的醫保報銷比例不一，總體在50％～80％之間。

呂樹錚介紹，冠脈造影病變血管數量的統計顯示，40％的患者是單支病變，兩支病變者占33％，三支病變者為27％；與此相對應的支架使用量則顯得較為合理——植入1枚支架的占到67％，22％的患者植入了兩枚支架，植入3枚的占5％，植入4枚及以上支架的僅為6％。

來自這些城市的數據顯示，平均每位患者植入支架數量在1.5枚左右，這個數字基本與國外使用情況相當。

研究發現，支架介入治療的平均住院費用各城市間存在一定差別，主要與各地醫療的收費標準、診療過程、用藥和介入治療耗材使用等有關，特別是與植入支架的數量密切相關。總體來說，醫保患者冠心病介入治療的住院費用在5萬至7萬元之間，平均每位患者住院花費為6萬元左右。呂樹錚告訴記者，這些數據的采集主要是在2005年，且大多數患者選用的是進口支架。近一兩年來，國產支架市場份額迅速上升，各種支架價格持續下降，因此眼下的支架介入治療住院費用已經比6萬元低不少。
　　
研究顯示，由于冠心病發病率、技術普及程度和醫保報銷政策等的不同，各地冠心病介入治療占醫保基金支出的比例最低的僅占0.31％，最高的可以達到3.6％，但各個城市的平均值大致在2％。專家認為，相對于持續攀升的冠心病發病率和每年飛速增長的支架例數，仍可以認為這一比例較為合理。

整體費用高：一次介入兩年白干
結構不合理：醫院勞務成本低廉

在對比各地人均可支配收入之后發現，冠心病支架介入治療對醫保患者的經濟負擔還是非常沉重的：對于在職職工來說，一次冠心病介入治療的住院費用就相當于其一年到兩年的收入，而對于退休人員來說負擔就更為沉重。

呂樹錚在對住院明細費用以及醫院成本進行深入研究后發現，對于患者而言，住院費用的95.2％來自材料、西藥和手術的費用，其中最主要的為材料費用，占整體費用的82.5％；而對于醫院來說，冠心病介入治療住院期間的成本60％來自于設備成本，而最能體現科技含量的人力資源部分所占比例卻很少。如果不計藥品、衛生耗材、檢查、化驗，醫院收入甚至低于成本支出。因此盡管支架治療的整體花費很高，但費用結構不盡合理。

研究還發現，各地醫保政策中的一些規定，使醫療行為出現了扭曲。

一位不愿具名的專家介紹，有的城市支架治療醫保報銷比例很高，但同時又規定醫院每月報銷的支架治療總費用不能超過一定限額，這樣醫院一個月最多只能做50例或60例。于是就出現月初病人搶著住院做支架，中下旬卻能不收就不收的怪現象，因住不了院引發的醫患矛盾時有發生。

有的地方做支架住院報銷封頂，比如規定不能超過5萬元，但碰上確實需要植入多枚支架的患者就只好多次住院：這次放一個，過一段時間再放一個，人為地給患者造成額外負擔。

還有些地方病人做支架必須超過一定數額，比如說3萬元才給報銷。對很多簡單的單支血管病變患者而言，單放1枚支架就足以解決問題，但卻因湊不夠這3萬塊錢，必須要再搭上一根球囊或是干脆多
放一枚支架才可以“夠數”，從而造成醫療資源的浪費。

專家的分析一語中的：現行醫保結算辦法，無論是按項目定額結算還是按病種結算，大多只是單純在費用上做文章，但對于更為核心的支架介入治療的準入條件、費用審核依據等方面卻缺少考慮。另外，對冠心病介入治療的結算主要考慮單次住院治療，沒有從疾病的整體管理出發，缺乏有效的療效觀察和跟蹤辦法，也就不可避免地造成分解住院、費用轉移等現象。

急速擴張與發展不平衡共存
兩位數增長率呼喚準入制度

近年來我國冠心病介入治療例數一直在以兩位數的年增長率迅猛發展，根據預測，未來5年冠心病介入手術的開展還將以較高速度增長，若以每年25％的增長幅度保守計算，到2010年將接近29萬例。而與此同時，高額的醫療費用、沉重的社會經濟負擔以及不規范臨床行為也引發了不少質疑，加強管理、嚴格準入的呼聲不絕于耳。

事實上，如此高速發展的背后也確實存在一些隱憂。呂樹錚表示，以2005年的數據為例，全國30個省（區、市）能獨立開展冠心病介入手術的754家醫院共完成介入手術近10萬例，但50％集中在北京、上海、山東、遼寧和陜西，有些西部省（區）全年例數卻也不過一二百例，地區分布極不均衡。另一方面，盡管在國內醫院中存在兩家年手術例數超過3000例的“巨無霸”，另外還有5家醫院年例數也超過了1000例，但卻仍有70％以上（534家）醫院年例數不足100例，醫院間資源分布也極不平衡。
　　
呂樹錚說，一方面患者難以享受到最新的醫學進步，以江西上饒地區為例，那里擁有幾百萬人口卻沒有一家醫院能開展冠心病介入治療；另一方面，有些大城市每年因介入治療后血管再狹窄而不得不重新進行血管重建的病例卻也非常可觀，這些“二進宮”患者中很多就是因為當初介入治療適應癥掌握不嚴而導致的。因此，通過嚴格準入管理，在規范臨床行為的同時，推動偏遠地區技術發展已經迫在眉睫，而其核心是人員的準入。
　　
一直參與起草《心血管病介入診療管理辦法》的呂樹錚認為，中國的準入不能照搬照抄國外經驗。比如，美國的心血管病介入診療專科醫師在執業時，術者每年應完成至少125例心血管病介入診療病例，而他傾向于把這一標準的“中國門檻”設定為50例，“定高了很多人夠不著。”呂樹錚希望通過類似這樣的行業規范使同行們能夠意識到，介入醫生不是“管子匠”，造影機下面對的是活生生的人，必須一切從患者利益出發，合理掌握介入治療適應癥。借用一句經典臺詞就是：“不選貴的，只選對的。”