公益性是《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》為公立醫院改革確定的航標。征求意見稿提出，要推行公立醫院改革試點，那么，公立醫院改革試點的內容是什么？公益性的概念如何界定？其公益性又如何體現、如何實施？公立醫院改革的復雜性、艱巨性和特殊性表現在哪些方面？各級各類公立醫院的公益性有沒有各自的側重點？本報邀請部分專家對此進行討論。

呼喚醫院國有資產“代理人”

江蘇省無錫市第二人民醫院院長  易利華

醫院資產所有權、經營權、決策權的界定與歸屬是公立醫院改革的一個核心問題，雖然它還沒有被真正從實踐層面觸及，但其對推行公立醫院改革試點，強化公立醫院公益性和政府有效監管，積極探索公立醫院建立現代醫院管理制度具有現實的意義。

法人治理結構是現代醫院管理制度中最重要的組織架構。醫院理事會則是醫院法人治理結構的重要組成部分。在法人治理結構的框架下，理事會是通過一定條件產生的理事所組成的，對公立醫院國有資產所有者而言，理事會是受托者，是醫院國有資產的代理人。

建立醫院理事會應當是公立醫院改革試點的內容之一：

可以進一步發揮法人治理作用

建立公立醫院法人治理結構，其內容：一是政府以出資人的身份與醫院建立明確、規范的產權關系；二是公立醫院逐步建立和完善法人治理結構，使之成為自主管理、自我發展、自我約束的法人實體。

出資人醫院授予其經營管理的財產享有獨立支配權，是經營權與法人制度的結合。醫院作為財產的經營者，是獨立的經營實體，依法享有法人財產權，包括出資人投資形成的全部法人財產的占有權、使用權、處置權和收益權。通過財產的經營取得經濟收益的權利，并自主決定其收入分配。醫院以其全部的法人財產，依法自主經營，對出資者的資產承擔保值增值的任務。

可以有效解決醫院國有資產監管缺位

從傳統的政府行政管理向現代醫院法人治理結構過渡中，一些矛盾和問題相當突出。如何有效地保護國家作為出資人的合法權利，防止國有資產的流失，以避免政府按計劃經濟時代的管理方式對公立醫院進行過多的行政干預，使公立醫院真正成為市場經濟中的獨立競爭主體，已成為亟須解決的重要課題。

規范的法人治理結構是以醫院法人權益和出資人權益最優化為目標的，是醫院法人、院長與員工在相互獨立、權責明確的情況下，相互制約、相互配合，對醫院出資人財產、法人財產進行有效使用和管理的組織機制及運行機制。股東大會、董事會、監事會和管理層是這套機制中不同利益群體的代表，有著相對獨立的權利與職責，各司其職，各行其道。

可以有效解決上級過度干預，真正實行管辦分開、政事分離

市場經濟體制下，政府在醫療服務領域中的管理職能應是“掌舵”而不是“劃槳”。要通過“有所不為”達到“有所為”：第一，改變計劃經濟體制下政府出資舉辦醫院和行政管理醫院兩者“管辦合一”、“政事不分”的狀況，把政府出資舉辦醫院、宏觀管理醫院與醫院自主管理區分開來，實現從“辦”為主轉向“管”為主。第二，改變計劃經濟時代“大包大攬”和履行職責過程中“越位、錯位和缺位”的問題。越位的要退出，錯位的要理順，缺位的要加強。要依據“規范、統一、效能、服務、透明”的原則，加快政府規制的市場化改革，并按照強化宏觀調控，弱化微觀管理，轉化部分社會職能，發揮中介組織作用等要求，優化衛生管理行為，使上級行政部門從原來直接干預、管理醫院的“教練員”、“運動員”轉變為“裁判員”，形成新的衛生行政管理制度和管理機制，改善政府作用。

可以充分發揮融資平臺作用，有效解決衛生投入不足問題

法人治理結構不僅僅是一個內部問題，而且與外部的市場環境密切相關，外部市場的作用有助于內部形成更好的激勵與約束制度。從目前國家對衛生的支出來看，存在明顯不足的情況，而同時資本市場上的優質資本由于政策、公立醫院性質的限制而不能進入。

通過建立公立醫院法人治理結構，有效吸收部分投資，可以解決投入不足的問題；同時在完善的資本市場上，資本可以自由流動，股東對于醫院經營狀況，就擁有用資本投票的權力，從而促使醫院經營者不斷改善經營狀況，爭取更多資本，包括民營資本，實現產權多元化。同時，資本市場的完善，對于股東之間也形成了較強的競爭性，多元化的投資渠道使股東不會過度集中，可以有效防止大股東為了自身利益侵害其他利益主體權益的行為。

可以進一步規范和完善人事管理及收入分配制度，確保醫院可持續發展

醫院的發展離不開技術創新和“三高”人才，而技術也是掌握在人才手中，歸根到底，還是人才決定著醫院的發展。公立醫院法人治理結構的建立，可以有效推動人事制度和收入分配制度改革。

人事制度改革可以實行聘用制，按照精簡、效能的原則，鼓勵人員合理流動。按照醫療服務高投入、高技術、高風險的特點，合理確定工資總額，鼓勵醫務人員以良好的服務得到較高的報酬，切斷個人收入與醫療服務的聯系。

建立新型公立醫院的個人分配制度，激勵手段可多元化，如工資、獎金、福利激勵（學習、提升）、期權股份等，從根本上杜絕提成、回扣、收紅包等違法違規行為，嚴禁通過開大處方、亂檢查謀取私利的盲目創收傾向，以緩解看病難、看病貴問題，為建立和諧的醫患關系提供制度基礎和保障。建立以崗位和職級為基礎、總額控制、分配合理的工資制度，遏制“以藥養醫”和不合理的創收機制。建立以工作量、工作效果為考核基礎的規范化的醫務人員激勵機制，確保按勞分配，按績付酬，使醫務人員的工資水平和增長幅度實現公平效率并進，以充分調動廣大醫務人員的積極性和創造性，實現醫院實業資本、智能資本和產權資本的同步增長。

當前，在全國各地醫療衛生機構機制改革取得一定成效的基礎上，積極穩妥地進行醫院理事會的探索是非常積極而富有意義的。可以試行兩種理事會的方式，即一是在某一地區的1~2家醫院試點，基于醫院董事會層面的理事會架構，這是新加坡公立醫院所采取的形式。二是在所有公立醫院推行基于醫院管理委員會層面的理事會架構，這是香港醫管局所采取的形式。這兩種形式各有特點，互為補充，互相促進。

縣級公立醫院怎樣建如何管

浙江省長興縣衛生局  敖新華

近年來，縣級公立醫院面臨的困難不少。主要問題可概括為五點：1.醫院建設發展規劃滯后，建設和管理投入相對不足。2.管理人才缺乏，管理水平不高。3.學科不強，名醫不多。4.醫院文化建設薄弱，凝聚力不強。5.醫患矛盾激化，醫患關系緊張。

對照 《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》中對推進公立醫院改革試點提出的意見，結合存在的問題就縣級公立醫院建設與管理提出以下對策。

1.對縣級醫院的投入重在強化基礎

要下決心加大對縣級公立醫院建設和管理投入，政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。浙江省寧波市的做法值得參考。該市2007年出臺了關于完善縣及縣以上公立機構經濟補助政策的實施意見，在意見里規定：縣以上醫院基本建設項目同級財政投入原則上不少于總投入的50%。對已經發生以及尚在發生的債務，要研究消化方案，采取政府貼息，逐年安排經費與措施，使其在10年內予以消化。地方政府根據財力出臺相關政策措施，以制度形式確保辦好縣級醫院。

2.以人才和學科建設為重點促進可持續發展

縣級醫院的發展很大程度上取決于能否引進、培養有用的高素質人才。首先要建立政策辦法；其次，要科學制定計劃，并長期堅持；第三，合理安排有發展潛力、素質較高的醫生定期到國內著名醫院、大學或國外醫療機構進修提高。

學科建設要提倡差異性，樹立權威性，保持連續性，保護自覺性。提供差異性就是全縣一般棋，發展優先重點科室，各縣級醫院形成各自的重點專科，形成競爭互補，防止因同一科目盲目競爭互相拆臺；樹立權威性就是把重點學科做成精品學科在全縣、全市形成一定社會影響，使學科帶頭人成為該領域的技術權威；保持連續性，一是形成完整的學術梯隊，通過傳幫帶保持學科發展領先的潛力，維系學科歷史傳承，二是醫院應該幫助醫務人員制定職業生涯規劃借以不斷培養醫務人員的自我發展力；保護自覺性就是要充分應用物質、精神的激勵手段，如提高工資、獎金福利待遇，優先職稱晉升，專項科研經費等使學科發展成為全體醫務人員的自覺行動。作為主管行政部門的縣衛生局要統一規劃，牽頭抓總，注重調研，加強指導和考核。

3.全面推進人事和分配制度改革

實行全員聘用合同制。實行由身份管理向崗位管理的轉變，由行政任用關系向平等協商的聘用關系轉變。在確定人員編制范圍內，根據工作需要設置崗位，由科室負責人和應聘職工根據雙向選擇原則，確定聘用人員，由院長聘任、簽訂聘用合同書，明確雙方權利、責任及義務。

加強中層崗位管理，提高管理效能的目標。根據醫院規模、職能需要設定崗位，公布聘用條件、責任、權力，可采取本人自薦或聯合、組織推薦、資格審查、測評、考試（考核）等綜合手段，確定任職人員，簽訂任期目標，實施過程和期末考核。

全面推行“效益優先、服務優先、質量優先、管理優先、一線優先、兼顧公平”的分配制度政策。實行以崗位工資和效益工資為主要內容的分配形式。現行的國家人員工資體制保留為檔案工資，作為調動、退休等需要時的依據。推行崗位工資制度，即先編崗、再定崗、后競聘。實行按崗定酬、崗薪一致、崗變薪變的新型分配體系。逐步建立“能高能低、重實績、重實效”與整體效益相適應的工資總量動態調控機制。在工資總量的增長不超過單位整體效益增長的前提下，實行對職工工