近兩年來，藥品集中招標采購在全國不少地區進行了試點，并逐步在各級醫療機構展開。然而，這項“陽光工程”在使醫院招進了“廉價”藥品的同時，也招來了少是非。 

    百姓為何難得實惠 

    據衛生部2001年工作報告稱，截至目前，全國已有31個省（區、市）出臺了藥品集中招標采購管理辦法或實施方案。河南省省直醫療機構招標采購藥品1億元，進價平均下降15%，醫療機構讓利給社會1000萬元。廈門市組織對192個品種的藥品進行招標采購，平均降幅達30.7%，全部讓利于患者。去年4月，北京市448家醫療機構對《北京市公費醫療、勞保醫療報銷范圍》及調整增補名單中所有抗生素類藥物進行集中招標采購，中標品種占《醫保目錄》藥品數量的94%，采購量達10億多元，中標藥品價格平均降幅達19.43%，向患者讓利1.26億元。 

    由以上統計我們不難看出，醫院實施藥品招標采購的力度不可謂不大，但老百姓卻一直在抑怨：國家天天降藥價，我們怎么就是沒感覺。對此，北京朝陽醫院副院長張健談了自己的看法。他說，從患者角度講，降價的實惠不可能平均降到每個人頭上，肯定有人感覺得到，有人感覺不到，這要具體分析，要看你得的是什么病，是否參加了醫保，在什么醫院就診。因為現在降價藥品的范圍還是有限的，主要是列入《醫保目錄》的部分藥品，同一產品還有大量沒降價的替代品。還有一個問題就是，現在藥價雖然是下降趨勢，但醫療服務和檢查費用是上漲的，所以患者會覺得總體上醫療費用并沒減。 

    北京市物價局副局長張萬恒認為，藥品招標采購、降低藥品價格，總體上是讓患者受益的，但具體到每個患者頭上，情況會有很大的差異。就拿北京市來說，去年降價的藥品只有兩類，都是列入《醫保目錄》的藥品，只占醫院用量的40%。如果患者開同一種藥，而該藥又屬招標降價的范圍，就會明顯感到降價的實惠。至于沒感覺的情況也確實存在，主要原因在于同一藥品的替代品較多，同樣是青霉素，有國產的、合資的、進口的，價格差別很大，這時候開處方的醫生就成了關鍵。 

    北京的一項調查顯示，面對各級政府部門對部分藥品的“限價令”，醫院紛紛減少中標低價藥品的使用量，而大量使用中高價藥和報銷范圍以外的抗生素類藥品。由此，出現了“中標藥等死”、“降價藥難尋”的奇怪現象。 

    業內人士指出，上述這種情況出現的根本原因，是“以藥養醫”的機制沒有改變，醫院各科室和醫務人員收入與藥品銷售收入直接掛鉤，刺激醫院上下多賣藥，賣高價藥。招標購藥沒有從根本上觸及“以藥養醫”，其效果必然是有限的。 

    醫療機構又能說什么 

    藥品集中招標采購降低了藥品價格，這對醫院的收入有無影響？北京市第六醫院藥劑科主任張志珍說，有影響。2001年初，北京大幅度降低了抗生素類藥品價格，直接導致去年上半年我院抗生素類藥銷售額比上年同期下降了20%。我們醫院抗生素類用藥占用藥總量的30%，而藥費收入占整個醫院收入的57%左右，這樣看來，醫院的收入是降低的。
 
    張志珍坦言，去年上半年北京市進行了常用抗感染類藥品的招標，全市有470家醫院參加。總體看，國產藥有一定降幅，而合資藥和進口藥價格基本沒變。我們醫院選擇了106種規格的藥品，但實際進的還要少些。從我們醫院的選擇看，降價幅度可能不大。
 
    那么，選擇中標藥品的標準是什么？記者在幾家醫院采訪時聽到的回答基本相同。北京積水潭醫院中藥房主任翟勝利、北京隆福醫院西藥房主任周再麗、中藥房主任孫曉梅等都認為，首先要選過去用過的、對療效有把握的藥品；對于過去沒用過的藥品，則選擇知名度較高的企業生產的；再就是要選擇通過GMP質量認證的藥品。由于國產藥大都是仿制藥，為保證療效，醫院同一品種一般會選一種國產的，再選一種進口的或合資的。
 
    現在藥品招標采購中有一個現象值得重視，有的藥品的中標價與醫院的零售價之間差價很大，比如青島某企業生產的乳酸環丙沙星，中標價為1.6元一瓶，零售價卻高達11元。醫院會不會大量使用這種差價大的藥品呢？北京市第六醫院藥劑科張志珍主任的觀點具有一定的代表性。她說，這種現象肯定有，與此相反的還有價差特別小的。從醫院效益考慮，我們當然愿意用價差大的。對于在招標中企業把中標價格壓得過低的品種，質量能不能保證，我們也是擔心的。
 
    對于業內人士反映較多的醫院在招標中進行不規范操作的問題，朝陽醫院張健副院長說，我們一直是比較規范的，在藥品水分很大的時候，我們進藥主要是壓折扣率，把利益留給醫院，盡量避免流入個人腰包。 

    壟斷使招標變了味 

    在目前的醫療體制下，藥品收入是醫院的主要來源。現在醫院的藥品收入占總收入的50%-60%，從某種意義上講，醫院在很大程度上是靠賣藥生存。招標后，藥品進價雖然降低了，但一些醫院為實現利潤最大化，仍按原零售價銷售。已經公開中標的低價藥因無利可得，醫生失去了開處方的動力，擱置一段時間后，醫院便會向廠家退貨。因此，如果不從根本上切斷醫院與藥品買賣的利益聯系，任何治理政策都難以取得實效。 

    醫院在藥品消費中所處的特殊地位，使它完全壟斷了藥品的進貨權和消費者的用藥選擇權。我國醫院用藥占藥品零售市場80%以上的份額，對于醫藥工商企業來說，醫院是最大的買方。由于社會醫療保險制度改革尚未到位，醫院可以用患者全權代表的身份，向藥品供應廠商采購藥品，形成了醫院對藥品銷售市場的壟斷。醫院進什么藥，要哪個供應商的貨，完全由自己決定。這種獨特的買方壟斷地位，迫使醫藥工商企業為了推銷藥品不得不低下頭來，滿足醫院的種種“剛性”需求，藥品虛高定價因此而起，藥品高額回扣由此而生。對于享受公費醫療的患者來說，目前到藥店買藥還不能報銷，必須到醫院看病。因此，只要醫院想賣，高價藥都可以通過醫生開處方賣出去；只要醫院認為不劃算，多便宜的藥醫生也不開處方。而患者在醫生面前、在用藥選擇上處于被動地位，他們既看不懂處方，又不知道藥品價格，醫生開什么藥，就得要什么藥。
 
    由于醫、藥不分業，使醫院的性質、職能發生了改變。醫院看病效率低、不尊重患者的現象時有發生，甚至出現了擅改化驗單，夸大病情，誘騙患者住院、買藥；多開化驗單、檢驗單；進高價藥、進口藥以獲取高額藥價提成；通過開處方獲取開方費等現象。 

    規范招標任重道遠 

    在談到如何對醫療機構的招標活動進行監督，防止中標藥品招而不用時，北京市衛生局副局長鄧小虹表示，要將列入《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍》的所有抗生素類藥品，作為招標采購品種。若集中招標采購不能成交，將通過備案采購的方式進行管理，防止成交品種被其它同類品種所替代。
 
    近日從衛生部獲悉，醫療機構藥品招標采購工作將提速。今年，全國70%的縣及縣以上公立醫療機構要開展藥品集中招標采購工作，納入《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、臨床普遍應用、采購量較大的藥品中要有50%實行集中招標采購和集中議價采購。同時，有關部門還將積極探索開展一次性醫用材料、器械的集中招標采購工作。 

    醫療機構藥品集中招標采購的步伐在加快，但這一工作目前還存在醫療機構缺乏參與動力、招標操作不規范、地方保護和行政部門不正當干預等問題。藥品購銷中不正之風的形成有其復雜的原因和背景，期望僅依賴一項改革措施就一攬子解決所有問題是不現實的，要讓更多的患者真正享受到這項改革帶來的實惠，必須綜合治理，標本兼治，形成各項改革聯動的態勢。這樣才能從根本上遏制藥品價格虛高的現象。/**/