我國醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的發(fā)展大體上經(jīng)歷了三個階段:①孤立應(yīng)用階段,如病案首 頁、藥品、器械、庫房的管理等。這一階段的特征是,各個應(yīng)用之間相互獨(dú)立,信息不能共享 。 ②部門級或方面級的應(yīng)用階段,如收費(fèi)系統(tǒng)、藥品從藥庫到藥局的一體化管理、檢驗信 息的采集與管理、以病案首頁為中心的病人登記、疾病分類、醫(yī)療統(tǒng)計管理等。這一階段的 特征是,在一個局部系統(tǒng)內(nèi)部存在多方面應(yīng)用,它們之間信息可以共享,但局部系統(tǒng)與局部系 統(tǒng)之間不能完善地集成。例如,在病房與檢驗部門之間、檢驗系統(tǒng)與收費(fèi)系統(tǒng)之間不能有效 地交換信息。③即目前正在發(fā)展的階段,是較為完整的集成的醫(yī)院信息系統(tǒng)階段。這一階段 的主要特征是,從醫(yī)院的總體上把握信息系統(tǒng)的功能,圍繞病人在醫(yī)院活動的各個環(huán)節(jié)構(gòu)造系 統(tǒng)的整體框架結(jié)構(gòu),各系統(tǒng)之間信息高度共享。

醫(yī)院信息系統(tǒng)在應(yīng)用的深度和廣度上都是一個逐步發(fā)展的過程,即使我們今天處于第三 個發(fā)展階段也是如此。在以往的發(fā)展過程中,一個最大的問題是,當(dāng)開發(fā)一個局部系統(tǒng)時,受 系統(tǒng)整體規(guī)模的限制,往往從局部功能出發(fā),缺乏對全局的把握;或者由于認(rèn)識上的局限性,沒 有恰當(dāng)?shù)卮_立所開發(fā)系統(tǒng)在全局框架中的位置,因而當(dāng)信息系統(tǒng)的規(guī)模擴(kuò)大時,原有系統(tǒng)不能 與整個系統(tǒng)有效地集成為一個整體。

醫(yī)院信息系統(tǒng)不是一個簡單的軟件,它融合了醫(yī)院的管理思想、各部門的業(yè)務(wù)經(jīng)驗,以及 對計算機(jī)技術(shù)的恰當(dāng)運(yùn)用。一個優(yōu)秀的醫(yī)院信息系統(tǒng)一定包含著對醫(yī)院業(yè)務(wù)的深刻認(rèn)識和理 解,而這種認(rèn)識是在長期的開發(fā)、特別是應(yīng)用中不斷深化的。

新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)從功能上應(yīng)該覆蓋門診病人管理(病人主索引、掛號及預(yù)約、門診 收費(fèi)、病案追蹤)、住院病人管理(病人預(yù)約與登記、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、病案編目、 醫(yī)療統(tǒng)計、住院收費(fèi))、檢驗信息管理(包括聯(lián)機(jī)采集)、檢查信息管理(申請預(yù)約、報告書寫 、圖像采集與應(yīng)用)、藥品管理(藥庫、門診藥局、臨床藥局)、器械管理(儀器設(shè)備管理、供 應(yīng)室管理)、經(jīng)濟(jì)管理(價表管理、成本核算、收費(fèi)會計)等各個環(huán)節(jié)。其信息內(nèi)容不僅包含 結(jié)構(gòu)化的文字信息,還包含自由文本、圖形圖像信息。由總后衛(wèi)生部、解放軍總醫(yī)院和中國 惠普公司聯(lián)合開發(fā)的醫(yī)院信息系統(tǒng),是一套功能較為完整、信息高度集成的商品化系統(tǒng)。下 面就結(jié)合這一系統(tǒng),談?wù)勑乱淮t(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)計中要考慮的問題及其主要特點(diǎn)。

一、面向三方面的需求
建立信息系統(tǒng)的目的是要解決現(xiàn)行系統(tǒng)的問題。在信息系統(tǒng)的開發(fā)中,首先要明確目標(biāo) 及要解決的問題,在流程設(shè)置及各個功能的設(shè)計上緊緊圍繞目標(biāo)來進(jìn)行。在信息系統(tǒng)開發(fā)過 程中容易發(fā)生的傾向是,隨著設(shè)計的深入,開發(fā)人員往往陷于具體技術(shù)問題的解決技巧,而忽 略了系統(tǒng)本身的目標(biāo),這往往是造成系統(tǒng)應(yīng)用后用戶不滿意的原因之一。我們認(rèn)為,在把握醫(yī) 院信息系統(tǒng)的目標(biāo)和需求上,應(yīng)該分為以下三個方面:

1.醫(yī)院管理者的需求

醫(yī)院的各級管理者關(guān)心的是,系統(tǒng)運(yùn)行后從宏觀上能看到什么樣的效益,而對某個具體應(yīng) 用具備什么樣的功能并不重視。這些效益并不一定指直接的經(jīng)濟(jì)效益,而是指HIS能解決一些 手工管理不能或難以解決的問題,能為管理者及時了解醫(yī)院運(yùn)行情況、進(jìn)行科學(xué)決策提供準(zhǔn) 確的信息。醫(yī)院管理以醫(yī)療管理和經(jīng)濟(jì)管理為主。作為一個完善的醫(yī)院信息系統(tǒng),一方面要 能建立起一套能反映醫(yī)院醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的指標(biāo)體系,并使之常規(guī)化;另一方面,系統(tǒng)的 運(yùn)行要直接為改善醫(yī)院的管理服務(wù)。例如:

·提供醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)完成情況(如病人平均住院時間、平均術(shù)前住院時間、治愈 率、病案質(zhì)量、診斷符合情況等),以及這些指標(biāo)與計劃指標(biāo)及等級醫(yī)院指標(biāo)的比較情況。

·及時提供醫(yī)療動態(tài)情況,如病人流動情況、危重病人情況、手術(shù)安排情況、病房床位 占用情況等。

·通過提供出院病人提前通知功能,可提前預(yù)約入院病人,從而加速床位周轉(zhuǎn)。

·通過檢驗檢查報告系統(tǒng)及檢驗聯(lián)機(jī)采集系統(tǒng),使醫(yī)生在檢驗完成的同時即可獲得結(jié)果 報告。這不僅可使病人獲得及時的診治,而且可縮短因等報告而延長的病人在院時間。

·通過門診電話預(yù)約功能,改善病人服務(wù)質(zhì)量,吸引更多的病源。

·反映醫(yī)院的收入/支出情況,以及各科室的效益好壞。

·配合申請無紙傳遞,在診療活動的發(fā)生地計價,解決漏費(fèi)問題。

·反映單病種平均費(fèi)用、門診病人人均費(fèi)用及各種費(fèi)用的構(gòu)成比。

·分析增加的收入中調(diào)價因素所占的比例、新增設(shè)備所占的比例。

類似的管理上的需求是手工難以解決的,也是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對信息系統(tǒng)能否支持的關(guān)鍵。

2.系統(tǒng)直接使用者的需求

系統(tǒng)的直接用戶關(guān)心的是,系統(tǒng)提供的功能對他們的業(yè)務(wù)是否有直接的幫助,系統(tǒng)是否好 用,包括操作方便、簡單易學(xué)、響應(yīng)快等。在系統(tǒng)的具體設(shè)計實(shí)現(xiàn)上,要求系統(tǒng)不只是簡單地 提供增、刪、改、查的功能,而是面向具體應(yīng)用、針對每種業(yè)務(wù)的特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計。例如:

·在病人主索引登記系統(tǒng)中,提供自動按設(shè)定條件查重功能,防止重復(fù)建立病案。

·在住院等床及登記系統(tǒng)中,針對叫床業(yè)務(wù),提供集空床、病人分類排隊情況于一體的、 輔助確定入院病人的集成工作環(huán)境,省去了打電話問空床和查排隊病人的工作。

·在病案分類編目程序中,按照人的分類思維習(xí)慣,提供輔助編目的功能,使用戶不必翻 閱ICD手冊即可方便地完成編目工作。

·在入出轉(zhuǎn)系統(tǒng)中,提供護(hù)士熟悉的病人一覽卡,各個床位的情況一目了然。

·在病房提供檢查的自動預(yù)約功能,使醫(yī)護(hù)人員無需再跑檢查科室預(yù)約。

·在病房醫(yī)生工作站中,以病人為核心,提供醫(yī)囑、病歷書寫、檢驗檢查申請、報告閱讀 等綜合功能。

·在價表管理中,提供生成調(diào)價通知單功能。

·在藥庫管理中,提供輔助制定采購計劃功能。

這些功能使使用者直接受益,因而樂于使用。

3.系統(tǒng)維護(hù)人員的需求

系統(tǒng)維護(hù)支持工作包括數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)及錯誤數(shù)據(jù)的更正等。信息系統(tǒng)一旦投入運(yùn)行, 其維護(hù)支持就成為系統(tǒng)能否持續(xù)正常運(yùn)行的關(guān)鍵。作為一個聯(lián)機(jī)事務(wù)系統(tǒng),醫(yī)院信息系統(tǒng)要 求一天24小時、每周7天不間斷地運(yùn)行。像門診收費(fèi)、掛號等系統(tǒng),假如中斷,其后果不堪設(shè) 想,而且絕對不允許數(shù)據(jù)丟失。在系統(tǒng)的日常運(yùn)行中,經(jīng)常有糾正數(shù)據(jù)錯誤、更新數(shù)據(jù)等工作 ,需要維護(hù)人員的干預(yù)。在多數(shù)情況下,商品化軟件產(chǎn)品的維護(hù)者不是系統(tǒng)的開發(fā)者。如果系 統(tǒng)的易維護(hù)性不好,必然導(dǎo)致維護(hù)人員忙于日常應(yīng)付,包袱越背越重。由于維護(hù)跟不上去而導(dǎo) 致系統(tǒng)垮臺的例子屢見不鮮。

為解決這類問題,我們認(rèn)為,應(yīng)把系統(tǒng)的易維護(hù)性作為一項基本要求納入到產(chǎn)品的開發(fā)過 程中。一方面,對于常見的數(shù)據(jù)錯誤,應(yīng)提供檢查糾正手段。例如:

·在病案管理中,對病案號分配錯誤,提供重新修改病案號的功能;對一人多個病案號的 情況,提供合并病案號的功能。

·在住院病人收費(fèi)系統(tǒng)中,提供重劃價功能。

·在門診病人收費(fèi)系統(tǒng)中,提供退錯費(fèi)的恢復(fù)功能。

這些工作可由用戶自行完成,從而減輕了維護(hù)人員的負(fù)擔(dān)。另一方面,開發(fā)者在提供軟件 的同時,提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)的方法,包括:

·因故障造成數(shù)據(jù)丟失時,將數(shù)據(jù)準(zhǔn)確地恢復(fù)到斷點(diǎn)的方法。

·將過期數(shù)據(jù)離線保存,在需要時全部或部分重新裝入的實(shí)用程序。

·對門診收費(fèi)等關(guān)鍵性聯(lián)機(jī)事務(wù)處理系統(tǒng),在服務(wù)器或網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障時及時切換的方法 。

這些功能和手段是系統(tǒng)可靠持久運(yùn)行的基本保證。

上述三方面的需求要始終貫穿在開發(fā)過程的每個環(huán)節(jié)中。在設(shè)計時,對每個功能都要圍 繞目標(biāo)反復(fù)推敲,這樣開發(fā)出的產(chǎn)品才能是成熟、實(shí)用的系統(tǒng)。

二、集成的方法與原則
醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋了病人在院期間的各個診斷治療環(huán)節(jié),各部分之間信息高度共享。在 這樣的系統(tǒng)中,如何保證每個局部系統(tǒng)能與整個系統(tǒng)相集成、保證局部系統(tǒng)的變化不會導(dǎo)致 整個系統(tǒng)的改變、并與系統(tǒng)將來的發(fā)展相適應(yīng)?我們認(rèn)為,在龐大復(fù)雜的系統(tǒng)內(nèi)部,應(yīng)該建立 貫穿各局部系統(tǒng)的信息主線,每個局部系統(tǒng)都必須按照信息主線的要求與整體建立接口。信 息主線與接口在設(shè)計中表現(xiàn)為統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。

縱觀醫(yī)院信息系統(tǒng),其中涉及的信息大體上可分為三類:管理信息、病人信息和費(fèi)用信息 。

醫(yī)院信息系統(tǒng)是圍繞醫(yī)院的各項運(yùn)行活動而建立的,而醫(yī)院的各項活動是以病人為中心 展開的。如果把整個系統(tǒng)比作一個鏈條,每個部門就像是鏈條上的一個環(huán)節(jié)。從掛號到住院 登記、病房、輔診科室,再到結(jié)帳收費(fèi)、病案編目,在這個鏈條中傳遞著兩類信息:一類是病 人信息,另一類是病人的費(fèi)用信息。而醫(yī)院管理所需的信息,正是對這兩類信息進(jìn)一步加工處 理后得到的。因此,病人信息和費(fèi)用信息是基本信息,管理信息是派生信息。所以,用貫穿醫(yī) 院信息系統(tǒng)的兩條主線(病人信息線和費(fèi)用信息線),作為聯(lián)結(jié)醫(yī)院信息系統(tǒng)各部分的數(shù)據(jù)總 線。有的局部系統(tǒng)位于一條線上,有的同時位于兩條線上。例如,掛號、住院登記、病案編目 僅位于病人信息線上,而病房、輔診科室同時位于病人信息和費(fèi)用信息兩條線上。

1.以電子病歷為發(fā)展目標(biāo)的病人信息一條線

病人信息的核心是病歷,從病人掛號建立主索引卡片,到入院登記、醫(yī)囑、病程記錄、檢 查檢驗結(jié)果,直到最后的編目,信息的加工處理都是圍繞病歷進(jìn)行的。通過在不同環(huán)節(jié)上對病 人信息的收集,逐步建立電子化的病歷系統(tǒng),這是未來醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展目標(biāo)。按照這一觀 念,可對信息內(nèi)容的組織及數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)表示建立一套規(guī)范來統(tǒng)一不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)。例如:

·內(nèi)部統(tǒng)一的病人標(biāo)識方法。

·統(tǒng)一的、各種檢查檢驗結(jié)果的描述和組織結(jié)構(gòu)。

·統(tǒng)一的、圖像等多媒體數(shù)據(jù)的存放方法。

·在病案首頁中,合理地處理臨床診斷與編碼、手術(shù)與編碼的關(guān)系。

·在醫(yī)囑管理中,實(shí)現(xiàn)完全按照醫(yī)生的臨床需要忠實(shí)地記錄醫(yī)囑,同時兼顧劃價收費(fèi)的需 要。

通過這些原則和方法,明確了局部系統(tǒng)內(nèi)部的責(zé)任,簡化了系統(tǒng)之間的接口,有利于系統(tǒng) 的擴(kuò)充。

2.以經(jīng)