臺大醫院:以臨床路徑推動品質管理

【?2005-06-13 發布?】　美迪醫訊

臺大醫院創建于1895年，全稱為臺灣大學醫學院附屬醫院。一直以來，臺大醫院都在強調：醫療工作，是一份良心事業，優良的醫療品質是全民的福祉和希望所在，因此對于完善醫療品質的追求，從來不敢懈怠。此外，作為臺灣大學醫學院附屬的教學科研醫院，領航和代表臺灣地區最高的醫療品質也是醫院責無旁貸的使命。

臺大醫院的醫療質量管理涵蓋了專業品質與服務品質兩項內容。為了落實質量管理的各項措施，醫院相繼成立了與醫療質量相關的組織，如醫療質量審議委員會、藥事委員會、感染管制委員會、臨床試驗管理委員會、新醫療技術及新醫療器材試驗審議委員會、輸血管理委員會、病理組織審議委員會、麻醉藥品管理委員會、器官移植管理委員會、手術室管理委員會、行政品質促進委員會、品管圈認證小組、院務改善提案審查小組、醫學教育委員會、營養醫療小組、醫療研究發展委員會、研究人員評審委員會、加護病房管理委員會、勞工安全衛生委員會、病歷委員會、人力資源整合委員會等。

此外，為了確實做好各項質量管理工作，醫院還陸續建立起了全院性醫療質量管理模式、全院性及各部門的質量管理指標，積極參與馬里蘭州醫療質量管理控制活動，推行臺灣醫療質量指標計劃(TQIP)，實施臨床路徑，有效降低平均住院日，提高醫護人員的生產力及患者滿意度，建立院內感染管理系統，預防與管制并重，建立藥物不良反應報告及管控系統，落實藥品管理工作，推動員工提案制度，使員工自發性的參與質量管理活動，激發員工主動關心院內事務，貢獻創見，選定信息室申請ISO 9001驗證，以精良的信息系統作為全面質量管理的后盾，并且定期進行病人滿意度及意見調查，作為品質改善的重要參考。

57項臨床路徑獲益匪淺

專業品質方面，臺大醫院以堅實的醫療專業能力及教學研究成果作為后盾，維護病人身體、心理、社會、福祉各方面的健康，進而提供給患者高品質、精致及效率最佳的醫療服務品質。

以臨床路徑為例，臺大醫院至今已實施57項臨床路徑。從中獲取的客觀效益表現在醫療費用下降、檢驗重復率下降、以及輸血比率、轉ICU比率、使用抗生素比率、合并癥比率均顯著下降；主觀效益則是患者滿意度顯著提升，醫師與護理人員滿意度也隨之提高。

臨床路徑產生于這樣的背景之下：美國Medicare實施以疾病診斷關聯群( Diagnosis Related Groups, DRGs)為基礎的前瞻性給付制度，用以控制醫療資源的不當使用，醫院必須有效控制住院天數以達到控制醫療成本的目的，同時，為了確保病人就醫的服務品質，許多醫療機構及學者先后提出臨床路徑(clinical pathway)的策略，借此對醫療系統做整體的管理，以達到有效控制醫療成本與提升醫療照顧效益的目的。

以前臺灣地區的健康保險，大部分醫療費用采用按件計酬制，對醫生和患者雙方都缺乏節約醫療資源的誘因，醫療服務提供者容易提供過度的醫療服務，導致醫療費用增長率居高不下。而現在臺灣地區門診、住院部分逐步按病例計酬取代按件計酬來分配費用，以增加醫院的責任，促使其提高效率，合理控制費用。

按病例計酬以病例為計費單位，可將醫療財物風險部分轉移，給醫療服務提供高的經濟誘因，鼓勵醫院提供更低成本的組合服務，也能同時確保患者就醫的品質。其中，又以上世紀80年代在美國就已經開始采用的臨床路徑所帶來的效益最大。臨床路徑的基本精神是由醫療各相關人員成立跨科室小組，經由討論與協調，針對護理的過程制定出最適當的照顧模式，故可減少照顧上的變異，改善品質與達到預期的結果。

● 治療天數與醫療費用評估

一、在線監測機制

臺大醫院在住院系統中增加了在線監測機制，以監測患者出院前是否依照相關的政策規定完成了必要項目及是否達到基本完成率，其做法可以在PAT（Preadmission Tests ）作業中選擇適當的診斷相關疾病(DRG)代碼或者在臨床路徑作業選擇適當的路徑名稱，計算機會根據選擇的結果，對照出相關按病例計酬核實條件，在醫生開具醫囑前顯示監測的結果以供其參考，監測內容包括：必要項及基本項達成率、目前住院中累計費用及健康保險給付費用、住院天數與健康保險建議參考住院天數、查詢未完成的必要項目和基本項目。線上監測機制目前僅提供給醫療專業人員參考，按病例計酬病例的必要項目未執行者每月的案例數已經從十位數降低到個位，但未達基本率的病例數仍然維持在數十名以上，究其原因多為門診或急診已經進行過的檢查和處理，因此住院后不再重復檢查。

二、按病例計酬實施前后比較線上選擇臨床路徑作業是在2001年9月開展，因此分析其費用與天數的資料有限，以2000年7月以后新實施的按病例計酬案例分析其實施前1999年7月至2000年6月及實施后2000年7月到2001年6月的平均費用及平均住院天數，發現除鼻中膈鼻道成形術（單、雙側）的住院天數和費用有所上升外，其余均有下降的趨勢，因此推測臨床路徑在醫療費用和住院天數的控制方面也有幫助。

三、臨床路徑天數及費用分析

1.選取開展在線選擇臨床路徑作業后11月、12月的資料分析，未進入臨床路徑的患者其平均住院天數和平均醫療費用普遍高于進入臨床路徑者;2.跳出路徑患者的平均住院天數和醫療費用高于進入臨床路徑者;3.入錯路徑者因未能以正確的監測機制予以監控，因此也出現了費用和天數過高的傾向。

醫院準備進一步利用計算機核實臨床路徑的正確性，以協助醫護人員選擇正確的治療方法，積極宣傳正確執行臨床治療方案的例子，以期有效控制患者的住院天數和費用。

●“按病例計酬”與“臨床路徑”藥費分析

按病例計酬的患者診治藥費非常節省，這可能與其病情和療程的單純性以及建立的臨床路徑有關。臺大醫院一年約有1萬個按病例計酬的案例，約占全部出院病人的1/5，但所耗費的藥品金額僅占住院藥品金額的1/55。臺大醫院己經建立“路徑藥費標準”，做藥費監控的35種“按病例計酬”的案例占所有“按病例計酬”的案例的95%,但只耗用所有“按病例計酬”藥費的64%。未做藥費監控的6項“按病例計酬”案例一年只占所有“按病例計酬”案例數的1/30，卻耗費超過1/3的藥費。做藥費監控的35種“按病例計酬”，約4/5的病例進入臨床路徑，花費其中一半藥費，中間雖有約1/3的病人藥費超過“最高標準藥費”，但整體藥費低于“最高標準藥費”的總和，還可以彌補部分未加入路徑病例的藥費損失。1/5未進入路徑的案例，花費另一半藥費，且使藥費超出“最高標準藥費”132萬/年。已建立“路徑藥費標準”的“按病例計酬”案例藥費超出的主要原因包括使用非路徑所規定的抗生素、靜脈輸液、止痛劑；藥品使用天數超過規定；合并癥；麻醉中降壓藥；短期住院處置（如PTCA）、開慢性用藥等。

● 醫護人員對路徑的認知與主觀效應評估

以臺大醫院乳腺癌全乳房切除術為例，醫院從2000年7月1日起實施“乳腺癌全乳房切除術臨床路徑”，研究根據此路徑，采用回溯性與前瞻性的資料收集方法，分別收集實施前143位接受乳腺癌全乳房切除術的病人，以及實施后185位接受該手術的病人，進行實施前后病人的治療與處置、住院天數與費用、客觀效益以及主觀效益等變量的比較，以驗證實施臨床路徑的效益。結果發現：

1.治療與處置
     臨床路徑的實施，會改變醫師的治療與處置模式。

2.住院天數費用
     在控制了研究資料中病人特點、基本特性以及醫生特點之后，實施臨床路徑會減少0.797天的住院天數，住院醫療費用降低8156.343元。

3.客觀效益
     各項醫療品質指標，包括手術并發癥發生率、麻醉并發癥發生率、14天再入院率、術后輸血比率、手術后48小時死亡率等5項，在臨床路徑實施前后無顯著性差異。

4.主觀效益
     病人方面:(1)實施臨床路徑會增加病人在住院期間對流程和護理照顧的滿意度，但對醫療服務結果的滿意度降低，原因可能是實施后進路徑的病人距離訪問時間點較近，身體尚處于恢復階段，因而對醫療結果滿意度較低。要注意的是進路徑的病人是否真的會因住院日數的限制，在其心理和生理尚未準備好的情況下出院，造成進路徑的病人對醫療結果滿意度比較低;(2)住院期間的整體滿意度,在控制了病人的基本特性以及醫生特點之后，實施臨床路徑可以增加滿意度;（3）術后生活品質改變情形在臨床路徑實施前后無顯著性差異。

醫生方面：會提高自己及醫療團隊的工作效率并有效控制住院天數，減輕病人對于治療療程的恐懼不安，但工作挑戰性則在臨床路徑實施后顯著下降。另外，參與路徑治療工作的醫生認為實施臨床路徑的正面影響主要是節省手寫醫囑的時間、節制不必要的檢查或治療以減輕工作負荷。而負面影響則是沒有計算機流程而不方便使用、治療模式死板以及用藥限制。至于贊成臨床路徑有實施必要的比率有所提升，顯示醫生真正參與臨床路徑的治療照顧工作之后，對臨床路徑的實施產生認同。

護理方面:會提高工作滿意度，尤其是病人住院期間護理品質的滿意度，并改善病人的醫療質量與控制醫療成本。

流程再造讓病人安心

在提升服務品質方面，臺大醫院分析了許多服務上的瓶頸問題，諸如:看名醫的門診，一號難求;判定住院治療后，患者等候排程穿梭于各檢查室間，是為完成醫師開出的在住院前所必需的例行檢查；檢查完成后，等待床位又是關鍵......凡此種種，都是加諸于病人和家屬身上的負荷！患者常有這樣的感嘆:“臺大醫院有個熟人真好！”

如何將“有個熟人”的服務品質，推廣為醫院常態的服務流程，臺大醫院從醫院再造著手，分成組織、空間及流程三方面進行改造工程。組織的再造：適當區分業