臺大醫(yī)院:以臨床路徑推動品質(zhì)管理

【?2005-06-13 發(fā)布?】　美迪醫(yī)訊

臺大醫(yī)院創(chuàng)建于1895年，全稱為臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。一直以來，臺大醫(yī)院都在強調(diào)：醫(yī)療工作，是一份良心事業(yè)，優(yōu)良的醫(yī)療品質(zhì)是全民的福祉和希望所在，因此對于完善醫(yī)療品質(zhì)的追求，從來不敢懈怠。此外，作為臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬的教學(xué)科研醫(yī)院，領(lǐng)航和代表臺灣地區(qū)最高的醫(yī)療品質(zhì)也是醫(yī)院責(zé)無旁貸的使命。

臺大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理涵蓋了專業(yè)品質(zhì)與服務(wù)品質(zhì)兩項內(nèi)容。為了落實質(zhì)量管理的各項措施，醫(yī)院相繼成立了與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的組織，如醫(yī)療質(zhì)量審議委員會、藥事委員會、感染管制委員會、臨床試驗管理委員會、新醫(yī)療技術(shù)及新醫(yī)療器材試驗審議委員會、輸血管理委員會、病理組織審議委員會、麻醉藥品管理委員會、器官移植管理委員會、手術(shù)室管理委員會、行政品質(zhì)促進委員會、品管圈認(rèn)證小組、院務(wù)改善提案審查小組、醫(yī)學(xué)教育委員會、營養(yǎng)醫(yī)療小組、醫(yī)療研究發(fā)展委員會、研究人員評審委員會、加護病房管理委員會、勞工安全衛(wèi)生委員會、病歷委員會、人力資源整合委員會等。

此外，為了確實做好各項質(zhì)量管理工作，醫(yī)院還陸續(xù)建立起了全院性醫(yī)療質(zhì)量管理模式、全院性及各部門的質(zhì)量管理指標(biāo)，積極參與馬里蘭州醫(yī)療質(zhì)量管理控制活動，推行臺灣醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)計劃(TQIP)，實施臨床路徑，有效降低平均住院日，提高醫(yī)護人員的生產(chǎn)力及患者滿意度，建立院內(nèi)感染管理系統(tǒng)，預(yù)防與管制并重，建立藥物不良反應(yīng)報告及管控系統(tǒng)，落實藥品管理工作，推動員工提案制度，使員工自發(fā)性的參與質(zhì)量管理活動，激發(fā)員工主動關(guān)心院內(nèi)事務(wù)，貢獻創(chuàng)見，選定信息室申請ISO 9001驗證，以精良的信息系統(tǒng)作為全面質(zhì)量管理的后盾，并且定期進行病人滿意度及意見調(diào)查，作為品質(zhì)改善的重要參考。

57項臨床路徑獲益匪淺

專業(yè)品質(zhì)方面，臺大醫(yī)院以堅實的醫(yī)療專業(yè)能力及教學(xué)研究成果作為后盾，維護病人身體、心理、社會、福祉各方面的健康，進而提供給患者高品質(zhì)、精致及效率最佳的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

以臨床路徑為例，臺大醫(yī)院至今已實施57項臨床路徑。從中獲取的客觀效益表現(xiàn)在醫(yī)療費用下降、檢驗重復(fù)率下降、以及輸血比率、轉(zhuǎn)ICU比率、使用抗生素比率、合并癥比率均顯著下降；主觀效益則是患者滿意度顯著提升，醫(yī)師與護理人員滿意度也隨之提高。

臨床路徑產(chǎn)生于這樣的背景之下：美國Medicare實施以疾病診斷關(guān)聯(lián)群( Diagnosis Related Groups, DRGs)為基礎(chǔ)的前瞻性給付制度，用以控制醫(yī)療資源的不當(dāng)使用，醫(yī)院必須有效控制住院天數(shù)以達到控制醫(yī)療成本的目的，同時，為了確保病人就醫(yī)的服務(wù)品質(zhì)，許多醫(yī)療機構(gòu)及學(xué)者先后提出臨床路徑(clinical pathway)的策略，借此對醫(yī)療系統(tǒng)做整體的管理，以達到有效控制醫(yī)療成本與提升醫(yī)療照顧效益的目的。

以前臺灣地區(qū)的健康保險，大部分醫(yī)療費用采用按件計酬制，對醫(yī)生和患者雙方都缺乏節(jié)約醫(yī)療資源的誘因，醫(yī)療服務(wù)提供者容易提供過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長率居高不下。而現(xiàn)在臺灣地區(qū)門診、住院部分逐步按病例計酬取代按件計酬來分配費用，以增加醫(yī)院的責(zé)任，促使其提高效率，合理控制費用。

按病例計酬以病例為計費單位，可將醫(yī)療財物風(fēng)險部分轉(zhuǎn)移，給醫(yī)療服務(wù)提供高的經(jīng)濟誘因，鼓勵醫(yī)院提供更低成本的組合服務(wù)，也能同時確保患者就醫(yī)的品質(zhì)。其中，又以上世紀(jì)80年代在美國就已經(jīng)開始采用的臨床路徑所帶來的效益最大。臨床路徑的基本精神是由醫(yī)療各相關(guān)人員成立跨科室小組，經(jīng)由討論與協(xié)調(diào)，針對護理的過程制定出最適當(dāng)?shù)恼疹櫮Ｊ剑士蓽p少照顧上的變異，改善品質(zhì)與達到預(yù)期的結(jié)果。

● 治療天數(shù)與醫(yī)療費用評估

一、在線監(jiān)測機制

臺大醫(yī)院在住院系統(tǒng)中增加了在線監(jiān)測機制，以監(jiān)測患者出院前是否依照相關(guān)的政策規(guī)定完成了必要項目及是否達到基本完成率，其做法可以在PAT（Preadmission Tests ）作業(yè)中選擇適當(dāng)?shù)脑\斷相關(guān)疾病(DRG)代碼或者在臨床路徑作業(yè)選擇適當(dāng)?shù)穆窂矫Q，計算機會根據(jù)選擇的結(jié)果，對照出相關(guān)按病例計酬核實條件，在醫(yī)生開具醫(yī)囑前顯示監(jiān)測的結(jié)果以供其參考，監(jiān)測內(nèi)容包括：必要項及基本項達成率、目前住院中累計費用及健康保險給付費用、住院天數(shù)與健康保險建議參考住院天數(shù)、查詢未完成的必要項目和基本項目。線上監(jiān)測機制目前僅提供給醫(yī)療專業(yè)人員參考，按病例計酬病例的必要項目未執(zhí)行者每月的案例數(shù)已經(jīng)從十位數(shù)降低到個位，但未達基本率的病例數(shù)仍然維持在數(shù)十名以上，究其原因多為門診或急診已經(jīng)進行過的檢查和處理，因此住院后不再重復(fù)檢查。

二、按病例計酬實施前后比較線上選擇臨床路徑作業(yè)是在2001年9月開展，因此分析其費用與天數(shù)的資料有限，以2000年7月以后新實施的按病例計酬案例分析其實施前1999年7月至2000年6月及實施后2000年7月到2001年6月的平均費用及平均住院天數(shù)，發(fā)現(xiàn)除鼻中膈鼻道成形術(shù)（單、雙側(cè)）的住院天數(shù)和費用有所上升外，其余均有下降的趨勢，因此推測臨床路徑在醫(yī)療費用和住院天數(shù)的控制方面也有幫助。

三、臨床路徑天數(shù)及費用分析

1.選取開展在線選擇臨床路徑作業(yè)后11月、12月的資料分析，未進入臨床路徑的患者其平均住院天數(shù)和平均醫(yī)療費用普遍高于進入臨床路徑者;2.跳出路徑患者的平均住院天數(shù)和醫(yī)療費用高于進入臨床路徑者;3.入錯路徑者因未能以正確的監(jiān)測機制予以監(jiān)控，因此也出現(xiàn)了費用和天數(shù)過高的傾向。

醫(yī)院準(zhǔn)備進一步利用計算機核實臨床路徑的正確性，以協(xié)助醫(yī)護人員選擇正確的治療方法，積極宣傳正確執(zhí)行臨床治療方案的例子，以期有效控制患者的住院天數(shù)和費用。

●“按病例計酬”與“臨床路徑”藥費分析

按病例計酬的患者診治藥費非常節(jié)省，這可能與其病情和療程的單純性以及建立的臨床路徑有關(guān)。臺大醫(yī)院一年約有1萬個按病例計酬的案例，約占全部出院病人的1/5，但所耗費的藥品金額僅占住院藥品金額的1/55。臺大醫(yī)院己經(jīng)建立“路徑藥費標(biāo)準(zhǔn)”，做藥費監(jiān)控的35種“按病例計酬”的案例占所有“按病例計酬”的案例的95%,但只耗用所有“按病例計酬”藥費的64%。未做藥費監(jiān)控的6項“按病例計酬”案例一年只占所有“按病例計酬”案例數(shù)的1/30，卻耗費超過1/3的藥費。做藥費監(jiān)控的35種“按病例計酬”，約4/5的病例進入臨床路徑，花費其中一半藥費，中間雖有約1/3的病人藥費超過“最高標(biāo)準(zhǔn)藥費”，但整體藥費低于“最高標(biāo)準(zhǔn)藥費”的總和，還可以彌補部分未加入路徑病例的藥費損失。1/5未進入路徑的案例，花費另一半藥費，且使藥費超出“最高標(biāo)準(zhǔn)藥費”132萬/年。已建立“路徑藥費標(biāo)準(zhǔn)”的“按病例計酬”案例藥費超出的主要原因包括使用非路徑所規(guī)定的抗生素、靜脈輸液、止痛劑；藥品使用天數(shù)超過規(guī)定；合并癥；麻醉中降壓藥；短期住院處置（如PTCA）、開慢性用藥等。

● 醫(yī)護人員對路徑的認(rèn)知與主觀效應(yīng)評估

以臺大醫(yī)院乳腺癌全乳房切除術(shù)為例，醫(yī)院從2000年7月1日起實施“乳腺癌全乳房切除術(shù)臨床路徑”，研究根據(jù)此路徑，采用回溯性與前瞻性的資料收集方法，分別收集實施前143位接受乳腺癌全乳房切除術(shù)的病人，以及實施后185位接受該手術(shù)的病人，進行實施前后病人的治療與處置、住院天數(shù)與費用、客觀效益以及主觀效益等變量的比較，以驗證實施臨床路徑的效益。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

1.治療與處置
     臨床路徑的實施，會改變醫(yī)師的治療與處置模式。

2.住院天數(shù)費用
     在控制了研究資料中病人特點、基本特性以及醫(yī)生特點之后，實施臨床路徑會減少0.797天的住院天數(shù)，住院醫(yī)療費用降低8156.343元。

3.客觀效益
     各項醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)，包括手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、14天再入院率、術(shù)后輸血比率、手術(shù)后48小時死亡率等5項，在臨床路徑實施前后無顯著性差異。

4.主觀效益
     病人方面:(1)實施臨床路徑會增加病人在住院期間對流程和護理照顧的滿意度，但對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的滿意度降低，原因可能是實施后進路徑的病人距離訪問時間點較近，身體尚處于恢復(fù)階段，因而對醫(yī)療結(jié)果滿意度較低。要注意的是進路徑的病人是否真的會因住院日數(shù)的限制，在其心理和生理尚未準(zhǔn)備好的情況下出院，造成進路徑的病人對醫(yī)療結(jié)果滿意度比較低;(2)住院期間的整體滿意度,在控制了病人的基本特性以及醫(yī)生特點之后，實施臨床路徑可以增加滿意度;（3）術(shù)后生活品質(zhì)改變情形在臨床路徑實施前后無顯著性差異。

醫(yī)生方面：會提高自己及醫(yī)療團隊的工作效率并有效控制住院天數(shù)，減輕病人對于治療療程的恐懼不安，但工作挑戰(zhàn)性則在臨床路徑實施后顯著下降。另外，參與路徑治療工作的醫(yī)生認(rèn)為實施臨床路徑的正面影響主要是節(jié)省手寫醫(yī)囑的時間、節(jié)制不必要的檢查或治療以減輕工作負荷。而負面影響則是沒有計算機流程而不方便使用、治療模式死板以及用藥限制。至于贊成臨床路徑有實施必要的比率有所提升，顯示醫(yī)生真正參與臨床路徑的治療照顧工作之后，對臨床路徑的實施產(chǎn)生認(rèn)同。

護理方面:會提高工作滿意度，尤其是病人住院期間護理品質(zhì)的滿意度，并改善病人的醫(yī)療質(zhì)量與控制醫(yī)療成本。

流程再造讓病人安心

在提升服務(wù)品質(zhì)方面，臺大醫(yī)院分析了許多服務(wù)上的瓶頸問題，諸如:看名醫(yī)的門診，一號難求;判定住院治療后，患者等候排程穿梭于各檢查室間，是為完成醫(yī)師開出的在住院前所必需的例行檢查；檢查完成后，等待床位又是關(guān)鍵......凡此種種，都是加諸于病人和家屬身上的負荷！患者常有這樣的感嘆:“臺大醫(yī)院有個熟人真好！”

如何將“有個熟人”的服務(wù)品質(zhì)，推廣為醫(yī)院常態(tài)的服務(wù)流程，臺大醫(yī)院從醫(yī)院再造著手，分成組織、空間及流程三方面進行改造工程。組織的再造：適當(dāng)區(qū)分業(yè)