腦中風(fēng)是造成中老年人致殘和死亡的主要病因之一，其中７５％是由于缺血性腦血管疾病所致。頸動(dòng)脈狹窄及栓子脫落是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因，據(jù)報(bào)道美國６０歲以上的腦卒中患者，約７０％患有頸動(dòng)脈粥樣硬化，表明缺血性腦卒中與動(dòng)脈粥樣硬化所引起的頸動(dòng)脈狹窄關(guān)系密切。我院血管外科和神經(jīng)外科在國內(nèi)較早開展了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ＣＥＡ）和頸動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（ＣＡＳ），取得了顯著療效，臨床資料表明ＣＥＡ可使狹窄的頸動(dòng)脈管徑恢復(fù)、腦血流量增加，并可消除顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化引起的微栓子來源，是預(yù)防和治療缺血性腦卒中的有效外科方法。

　　頸動(dòng)脈狹窄的確診一直以來有賴于數(shù)字減影動(dòng)脈造影（ＤＳＡ），迄今仍被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但ＤＳＡ有一定創(chuàng)傷，操作中有時(shí)可引發(fā)局部的粥樣硬化斑塊或血栓脫落、腦血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，顱腦血管超聲檢查有了較大的進(jìn)步，尤其對顱外段頸動(dòng)脈疾病的檢測正在逐步取代ＤＳＡ，其檢出重度頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的準(zhǔn)確率達(dá)９０％以上［１］。超聲可用于ＣＥＡ術(shù)前患者的篩選、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪。國外文獻(xiàn)報(bào)道，如果單純以超聲檢查為依據(jù)進(jìn)行ＣＥＡ，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將降低一半，從而使ＣＥＡ的益處與內(nèi)科治療相比更加令人矚目［２］。現(xiàn)將超聲在ＣＥＡ術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后中的應(yīng)用綜述如下。

　　一、 超聲在ＣＥＡ術(shù)前的應(yīng)用

　　ＣＥＡ是目前公認(rèn)治療頸動(dòng)脈狹窄的良好外科方法，對伴腦缺血癥狀的重度頸動(dòng)脈狹窄效果顯著。二維彩色多普勒超聲（２Ｄ－ＣＤＵＳ）可對顱外段頸動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確的顯示和檢測，如二維超聲能顯示頸動(dòng)脈的走行、管壁回聲、管腔大小，有否斑塊及斑塊性質(zhì)，可測量內(nèi)中膜厚度、斑塊大小，彩色多普勒可顯示管腔充盈情況及對狹窄度進(jìn)行評估，頻譜多普勒可測量血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)及斑塊處血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化。超聲檢查在術(shù)前患者的篩選，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)阻斷頸動(dòng)脈血流后激發(fā)腦缺血的預(yù)防都起到了重要作用。

　　（一）超聲在術(shù)前患者篩選中的應(yīng)用

　　北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ Ｃａｒｏｔｉｄ Ｅｎｄａｒｔｅｒｅｅｔｏｍｙ Ｔｒｉａｌ，ＮＡＳＣＥＴ）和歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｃａｒｏｔｉｄｓ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｔｒｉａｌ，ＥＣＳＴ）得出以下結(jié)論：重度頸動(dòng)脈狹窄（７０％～９９％）患者行ＣＥＡ是有效的，其療效平均可維持８年，而對輕度及中度狹窄療效不甚明顯［３］，可見如何合理篩選病人成為ＣＥＡ術(shù)前重要的一環(huán)。

　　頸動(dòng)脈狹窄率的超聲估測方法有形態(tài)學(xué)指數(shù)估測法（內(nèi)徑減少百分比或面積狹窄百分比）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)法（多普勒流速曲線血流參數(shù)）等。２Ｄ－ＣＤＵＳ可以在血管長軸切面測量斑塊在管腔內(nèi)的長度，并可從短軸切面測量并計(jì)算管腔的狹窄率，當(dāng)二維圖像顯示不滿意時(shí)，可借助彩色多普勒進(jìn)一步判斷管腔的狹窄情況。血管內(nèi)徑法計(jì)算狹窄率適用于斑塊環(huán)形規(guī)則分布的情況，此法在過去有關(guān)學(xué)者的文章中已有報(bào)道，不再敘述。面積法是超聲檢測特有的方法，特別適用于斑塊不規(guī)則分布的情況，對血管狹窄評估的準(zhǔn)確率高。基本方法是：首先測量狹窄段原始管腔橫截面積（Ａ），再測量殘余管腔橫截面積（Ｂ），然后用公式狹窄率＝（Ａ－Ｂ）/Ａ ×１００％給予計(jì)算。

　　葉明等人研究表明，與ＤＳＡ結(jié)果相對照，超聲檢測頸動(dòng)脈狹窄性病變時(shí)，對狹窄率５０％～６９％的準(zhǔn)確性為７９％，對狹窄率７０％～９９％的準(zhǔn)確性為９１％［４］，有ＣＥＡ手術(shù)指征的往往是狹窄率＞７０％的患者，因此超聲對ＣＥＡ術(shù)前患者的篩選有良好的特異性。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，在一定范圍內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度與血流速度呈正比。澳大利亞墨爾本奧斯汀血管外科實(shí)驗(yàn)室（以下簡稱奧斯汀）研究表明，當(dāng)頸總動(dòng)脈狹窄率在７５％～８９％時(shí)，頸動(dòng)脈血流速度明顯上升，狹窄率達(dá)到９０％血流速度達(dá)到高峰，而當(dāng)狹窄＞９５％以上時(shí)，由于管腔內(nèi)血流明顯受阻，頸動(dòng)脈血流速度反而下降，從而說明血流速度的變化可在一定范圍內(nèi)反映頸動(dòng)脈狹窄程度。奧斯汀給出的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血流速度判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄為２０％～４０％，ＰＳＶＩＣＡ＜１００ｃｍ/ｓ；中度狹窄為４０％～６０％，ＰＳＶＩＣＡ１００～１４０ｃｍ/ｓ；重度狹窄在６０％～８０％時(shí)，ＰＳＶＩＣＡ＞１４０ｃｍ/ｓ，ＥＤＶＩＣＡ（頸內(nèi)動(dòng)脈舒張期末速度）＜ １４０ｃｍ/ｓ，狹窄在８０％～９９％時(shí)，ＰＳＶＩＣＡ＞１４０ｃｍ/ｓ，ＥＤＶＩＣＡ＞１４０ｃｍ/ｓ。同時(shí)，對狹窄處血流速度的準(zhǔn)確測量更應(yīng)發(fā)揮彩色多普勒檢測的敏感性和特異性。血管狹窄時(shí)，正常層流血流消失，出現(xiàn)渦流或湍流，彩色血流表現(xiàn)為“五彩鑲嵌”的特征，通過彩色顯像可清晰觀察到狹窄部位，準(zhǔn)確定位多普勒取樣。

　　三維能量多普勒超聲成像（３Ｄ—ＰＤＩ）是診斷頸動(dòng)脈狹窄病變比較先進(jìn)的超聲探測技術(shù)，其可進(jìn)行立體成像，完整形象地將狹窄區(qū)重建再現(xiàn)，顯示血管的管腔和血流走行情況，較準(zhǔn)確地判斷狹窄程度，并且檢測結(jié)果與ＤＳＡ有高度的相關(guān)性［５］。目前國內(nèi)外部分醫(yī)院已將３Ｄ－ＰＤＩ應(yīng)用于ＣＥＡ術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄的檢測。

　　ＣＥＡ手術(shù)指征不僅與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，還與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理密切相關(guān)。許多資料表明，不穩(wěn)定斑塊（纖維帽薄或破裂、潰瘍形成、斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分較多或出血）較之穩(wěn)定斑塊容易產(chǎn)生癥狀。根據(jù)超聲圖像特征不同，一般將斑塊分為三型：Ｉ型為平滑狀的小斑塊或扁平斑，每年引發(fā)腦卒中的發(fā)病率為０．５％；ＩＩ型為大而深或鑲嵌于血管內(nèi)膜的斑塊，每年引發(fā)腦卒中的發(fā)病率為２．０～４．５％；ＩＩＩ型為大的凹凸不平的混合性斑塊，每年引發(fā)腦卒中的發(fā)病率為５～７％［６，７］。Ｔｅｇｏｓ等人的研究表明，皮質(zhì)或皮質(zhì)下腦梗死與不穩(wěn)定性斑塊形成的微栓子有關(guān)。另外，表面伴有潰瘍的斑塊容易伴發(fā)血栓附著，造成斑塊短期內(nèi)迅速增大，管腔狹窄，腦供血不足加重，這時(shí)超聲隨訪檢查斑塊的大小和回聲性質(zhì)顯得尤為重要［８］。

　　超聲檢測頸動(dòng)脈狹窄的結(jié)果直接影響患者治療方法的選擇，特別對外科治療方法的選擇，與頸動(dòng)脈重度狹窄病變的預(yù)后密切相關(guān)。除了確定管腔的狹窄度、顯示斑塊的性質(zhì)，超聲檢查還在血管狹窄的具體部位、病變血管的數(shù)目等方面為ＣＥＡ術(shù)前提供了有效信息，如狹窄部位不同會(huì)決定手術(shù)方式不同。大量國外文獻(xiàn)報(bào)道， 單純采用超聲檢查結(jié)果即可作為實(shí)施外科治療的主要指標(biāo)，指出高水平、高質(zhì)量的頸動(dòng)脈超聲檢測結(jié)果是ＣＥＡ的可*依據(jù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)和頸動(dòng)脈超聲結(jié)果，即可實(shí)施ＣＥＡ。

　　（二）超聲在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中的應(yīng)用

　　頸部動(dòng)脈阻塞可導(dǎo)致總的腦血流量減少，據(jù)奧斯汀醫(yī)院研究表明，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄＞７５％時(shí)，腦血流量開始迅速下降，而當(dāng)狹窄達(dá)到９５％時(shí)，腦血流減少到１０％，此時(shí)神經(jīng)細(xì)胞停止活動(dòng)，如不及時(shí)緩解則會(huì)使患者致殘，此時(shí)什么時(shí)間手術(shù)、如何更快地緩解患者癥狀是解決缺血性腦血管疾病的關(guān)鍵問題。ＴＩＡ患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)取決于許多臨床和斑塊相關(guān)性變量，已有證據(jù)表明，對于復(fù)發(fā)性和嚴(yán)重或不規(guī)則頸動(dòng)脈狹窄患者，應(yīng)盡早手術(shù)［９］。２Ｄ－ＣＤＵＳ對頸動(dòng)脈斑塊的位置、大小、性質(zhì)及形態(tài)有較好的敏感性和準(zhǔn)確性，這對ＣＥＡ手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇都有重要的作用。

　　急性頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的閉塞性腦缺血疾病發(fā)病急，病死率高，血栓一旦形成，迅速引起閉塞側(cè)大腦半球缺血、壞死，隨時(shí)有死亡的危險(xiǎn)。臨床認(rèn)為患者手術(shù)最佳時(shí)間為２ｈ以內(nèi)，延誤過久則不宜手術(shù)，這就需要一種簡單、方便的影像診查手段。超聲可以對頸動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測，操作簡便。頸動(dòng)脈血栓的超聲二維聲像圖表現(xiàn)為血管管腔增寬，局部透聲及探頭可壓縮性較差，彩色顯示血管內(nèi)未見明顯彩色血流信號，頻譜多普勒探測閉塞段無流速曲線顯示。

　　（三）超聲在術(shù)前顱腦血供評估中的應(yīng)用

　　絕大多數(shù)頸動(dòng)脈狹窄患者存在顱內(nèi)Ｗｉｌｌｉｓ環(huán)循環(huán)不良，雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎－基底動(dòng)脈不同程度的病變，這些病變的準(zhǔn)確診斷對ＣＥＡ術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式的選擇及術(shù)中轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用都起到了重要作用。

　　經(jīng)顱彩色多普勒血流顯像（ＴＣＣＤ）具有傳統(tǒng)經(jīng)顱多普勒（ＴＣＤ）的各項(xiàng)功能，并增加了二維圖像和彩色血流顯示。當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，經(jīng)顳窗２Ｄ－ＣＤＵＳ可檢測到顱內(nèi)供血減少，患側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈灌注壓降低，多普勒流速曲線出現(xiàn)低流速、低阻力改變。隨著病程延長，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立，出現(xiàn)相對應(yīng)的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化。一般側(cè)支循環(huán)途徑有以下三種：①前交通動(dòng)脈開放，健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流代償，大腦前動(dòng)脈流速增加，患側(cè)大腦前動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn)；②患側(cè)頸外動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈供血，眼動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn)；③患側(cè)后交通動(dòng)脈開放，通過大腦后動(dòng)脈向患側(cè)大腦中動(dòng)脈供血，表現(xiàn)為大腦后動(dòng)脈血流速度升高。ＴＣＣＤ能夠?qū)崟r(shí)顯示眼動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的走行，并可對其管徑、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測量。通過對血流方向和血流速度的分析，可了解顱內(nèi)動(dòng)脈灌注情況，判斷有無側(cè)支循環(huán)的開放建立。側(cè)支循環(huán)的建立提示近端血管狹窄程度＞７０％，同時(shí)說明良好的代償能力已建立，提示術(shù)后預(yù)后較好；若側(cè)支循環(huán)建立不好，則容易出現(xiàn)腦缺血和腦梗塞。通過壓迫狹窄側(cè)顱外段頸動(dòng)脈，觀察顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度和方向的變化，可以預(yù)測ＣＥＡ術(shù)中頸動(dòng)脈夾閉時(shí)大腦中動(dòng)脈血流速度下降程度，從而推斷術(shù)中可能發(fā)生的顱內(nèi)低灌注情況，為手術(shù)醫(yī)生術(shù)中是否采用分流技術(shù)預(yù)防腦缺血的發(fā)生，提供可*的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)信息［１０，１１］。

　　二、 超聲在ＣＥＡ術(shù)中的應(yīng)用

　　ＣＥＡ是緩解、甚而根本治愈缺血性腦血管疾病的一種良好外科方法，但多種客觀因素也會(huì)引起手術(shù)的并發(fā)癥。ＣＥＡ引發(fā)卒中的原因多數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈急性血栓栓塞或血栓形成，術(shù)中應(yīng)用２Ｄ－ＣＤＵＳ可以確切顯示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段或顯著狹窄段的殘