卒中的高死亡率和高致殘率是對神經科的巨大挑戰,進一步規范缺血性卒中急性期的各項診治措施是神經科醫師面臨的一個重要課題。2007年AHA和ASA更新了2005年版《缺血性卒中急性期治療指南》,從循證醫學的角度對缺血性卒中急性期治療進行了總結。在缺血性卒中急性期的治療中,卒中單元和靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓仍被認為是最有效的治療方法。抗血小板治療同樣占有重要地位。如何進一步規范并提高阿司匹林的使用率,新型抗血小板藥物在缺血性卒中急性期是否有新的證據,是否獲得指南推薦等都是大家關注的問題。本文就指南中的相關問題做一簡述,希望對缺血性卒中急性期的抗血小板治療起到促進和規范的作用。   

    1. 單一口服抗血小板藥物    目前,阿司匹林仍是唯一有循證醫學證據的缺血性卒中急性期抗血小板藥物。國際腦卒中試驗(IST)和中國急性腦卒中試驗(CAST)對在缺血性卒中發病48 h內應用阿司匹林(IST中平均用藥時間是發病后19 h,CAST是25 h)進行了評價。IST中,共19435例急性缺血性卒中患者被分到阿司匹林(300 mg/d)組和安慰劑組。結果顯示,阿司匹林組中14 d病死率顯著降低(P=0.03),缺血性卒中復發率明顯減少(P<0.001),出血性卒中則與對照組無統計學差異(0.9% 對0.8%)。此外, 阿司匹林組的6個月死亡和致殘率也顯著降低(P=0.03)。CAST研究納入21106例急性缺血性卒中患者,阿司匹林組患者接受阿司匹林160 mg/d治療4周。結果顯示,阿司匹林組的早期病死率顯著下降(P=0.04),缺血性卒中復發率下降(P=0.01),出院時死亡和致殘率與對照組相比有下降趨勢,但差異未達到統計學意義。2007年指南推薦:絕大部分急性缺血性卒中患者24~48小時內口服阿司匹林(起始劑量為325 mg)(Ⅰ級推薦,A級證據)。與2005年指南相比,該指南依據IST結果增加了起始劑量325 mg的推薦,而根據國人的CAST研究,作者認為160 mg起始劑量可能也是一種選擇。需要注意的是,24~48小時內并不是指24小時內不能使用,而是強調腦梗死發生后如果無禁忌證應該盡早使用。但如果患者適合溶栓治療,則仍首選溶栓,阿司匹林應在溶栓24小時后使用,目前沒有證據提示在溶栓24小時內使用阿司匹林,故不推薦。    噻氯匹定、氯吡格雷和緩釋雙嘧達莫用于缺血性卒中的證據主要來自二級預防,迄今為止,尚無上述藥物用于缺血性卒中急性期的研究,因此,指南仍然維持了2005年版的推薦:缺血性卒中急性期不推薦單獨使用氯吡格雷(Ⅲ級推薦,C級證據)。同時,學術委員會呼吁盡快開始在缺血性卒中急性期應用氯吡格雷的研究。一項氯吡格雷用于急性缺血性卒中和一過性缺血發作(TIA)的研究――CASTIA正在進行,預計2008年結束,我們將拭目以待。   

     2. 聯合口服抗血小板治療    有證據表明,急性冠脈綜合征患者在早期應聯合使用阿司匹林與氯吡格雷,但該聯合治療方案尚未在急性缺血性卒中進行評價,此前的MATCH和CHARISMA研究只評價了聯合治療在二級預防中的療效。其他抗血小板藥物聯合治療方案在急性缺血性卒中中也尚未得到評價。因此指南仍指出:不推薦在缺血性卒中急性期聯合使用抗血小板藥物。   

    3. 靜脈抗血小板藥物    糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在冠心病介入治療和急性冠脈綜合征高危患者中應用的證據日漸豐富,但其在急性缺血性卒中的應用研究還不盡如人意。2000年的Ⅰ期劑量爬坡研究顯示,在缺血性卒中發作24小時內應用阿昔單抗治療,癥狀性腦出血發生率與安慰劑相似,提示安全性較好。2005年針對400例發病6小時內的缺血性卒中患者的Ⅱ期研究結果顯示:阿昔單抗組患者3個月轉歸有改善趨勢,同時癥狀性顱內出血也有增加趨勢。阿昔單抗治療急性缺血性卒中的Ⅲ期臨床研究因出血增加已提前終止,相關數據還未發表。基于上述研究結果,2007年版指南增加了對糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的推薦:除了臨床試驗外,在缺血性卒中急性期不推薦靜脈使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅲ級推薦,B級證據)。    綜上所述,2007年版缺血性卒中急性期治療指南仍推薦阿司匹林是目前唯一有證據的抗血小板藥物。盡管指南不推薦氯吡格雷用于缺血性卒中急性期治療,但是專家組也呼吁盡快進行相關臨床試驗。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑因出血發生率高而終止試驗,其對某些高危人群是否有益可能是未來的研究方向。