美國高血壓學會(ASH)第22屆年會于2007年5月19日在美國芝加哥隆重開幕,來自50多個國家的3000多名與會者參加了這次科學盛典。本屆年會的主題是“以高血壓的研究成果增進心血管健康”,著重討論和強調與高血壓及相關心血管疾病發病機制、預防、治療和控制等相關的基礎、應用基礎和臨床研究等各方面的問題。ASH主席Suzanne Oparil教授在開幕辭中指出,我們需要采取更加切實可行的措施來普及高血壓病理生理和治療方面的研究成果,建立更加完善的健康保健系統,充分發揮健康保健人員的作用,同時提高患者對治療的依從性。為了加強來自世界各地臨床醫師的交流,更好地分享不同國家和地區高血壓防治的經驗,大會舉辦了題為“改善高血壓患者治療:國際展望”討論會,各國學者分別就高血壓預防、檢測和治療在英國、歐盟、加拿大和美國的現狀進行了介紹。     

    英國推廣BHS/NICE高血壓治療指南    英國Bryan Williams教授回顧了2006年英國國立健康研究所和英國高血壓學會(BHS/NICE)高血壓治療指南的理論依據及形成過程。指南工作小組對高血壓藥物治療的臨床研究進行了系統回顧,對各種降壓藥物的療效進行了詳細分析,認為目前對于高血壓患者血管事件的一級預防,尚未證明哪一種藥物優于另一藥物。    在降壓治療的費用-效益分析中,重要的一點是需要對疾病發病的可能性進行評估,了解不同藥物對預防一種疾病狀態向另一種疾病狀態轉化的有效性。治療費用除包括藥物支出外,還應包括疾病本身的支出,以及對疾病進行預防后能夠獲得的益處。療效分析提示,對55歲以上的高血壓患者,推薦用于初始治療的降壓藥物是鈣通道阻滯劑(CCB)和利尿劑,費用-效益的分析結果也支持這一推薦。    英國指南制訂委員會認為,指南中所推薦的重要內容,應該以非常簡潔的流程圖方式表現出來,讓臨床醫師一目了然,才能體現指南的實用性和有效性。指南還必須與相應的保健體制相結合,讓基層醫師能夠迅速地執行指南的治療推薦,并根據醫師遵循指南的程度予以相應的獎勵。在2006年英國指南頒布后8個月內,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)的處方量大幅度增加,CCB的處方量也有所上升,這反映了指南推薦的治療方案已得到醫師們的認可,并落實在他們的醫療實踐中。     

    歐盟新版指南強調聯合及早期治療    來自意大利Milano-Bicocca大學的Giuseppe Mancia教授介紹,歐洲高血壓學會和歐洲心臟病學會計劃于2007年6月出版高血壓指南的更新版。盡管不能在會議上公布新指南的內容,但Mancia教授介紹了在歐洲指南制訂過程中曾討論或強調的一些問題。制訂小組一致認為,強調降壓的重要性是高血壓治療中最為重要的內容,大量的臨床研究證據顯示,血壓下降本身是降壓治療為患者提供長期保護、降低心腦血管事件的最主要原因。另外,臨床研究為確立高危患者降壓治療目標提供了越來越多的證據。現有證據顯示,不僅對糖尿病患者,而且對腦血管病或冠心病患者,即使治療前血壓低于140/90 mmHg,也可以應用降壓藥物治療,將患者血壓控制在更低的水平,以最大限度降低患者血管事件的發病率。    Mancia教授強調,在評價患者心血管危險性時,應充分評估不同靶器官受損的程度。高血壓患者普遍存在不同程度的靶器官受損,很多檢查方法所提供的信息具有重要的診斷價值。在仔細評價患者的靶器官受損情況后,更多的患者將被定義為高危患者,并受益于積極的降壓治療。    歐洲高血壓指南的制定是基于五大類降壓藥物(利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、CCB和ARB)的心血管保護證據,新指南仍推薦將這五大類藥物作為降壓治療的一線藥物。必須記住的是,給臨床醫師提供的降壓藥物選擇性越大,越便于實際操作,而且聯合治療是降壓治療方案中最重要的策略,早期治療對預防靶器官損傷具有重要意義。      ?加拿大? 致力于高血壓教育    據加拿大Norman Cambell教授介紹,目前加拿大高血壓患者占總人口的1/4,加拿大人一生患高血壓的危險性高達90%,由于整個社會缺乏對高血壓疾病的認識,40%的高血壓患者并不知道自己患病。加拿大高血壓學會認為,需要對患者普及高血壓相關知識,并且倡導醫師、自愿團體及科學研究人員共同應對高血壓疾病的流行。因此而設立的加拿大高血壓教育計劃(CHEP)是一項非贏利性的治療項目,其成員來自加拿大高血壓學會和其他醫學團體,共同致力于高血壓的教育,提高公眾對疾病的認識,改善治療。    Cambell教授指出,CHEP的工作重點之一是降低加拿大人飲食中鹽的攝入,并認為由此可使1/3的高血壓患者血壓恢復正常,每年節約相關醫療費用5億美元。此外,CHEP計劃建立全國高血壓監測系統,匯總各省的資源形成全國數據庫,由此得出的高血壓流行病學數據將指導制定相關衛生政策及資金投入。CHEP希望通過這些措施能夠切實有效地降低加拿大人口高血壓的患病率。     

    美國 推動社區干預的可持續發展    來自美國的Willeam Cushman教授提到,近期研究顯示,從1988年至2004年,美國高血壓的患病率升高,其中60歲以上的人群患病率增加明顯。美國五家退伍軍人管理醫院的聯合研究顯示,很多老年患者血壓升高,但僅有6.7%的患者接受了針對性治療。該研究結果發表后,情況已發生了很大變化。推測至2007年末,美國退伍軍人高血壓的控制率可達77%。    來自亞特蘭大市疾病控制和預防中心的George A. Mensah教授指出,目前針對高血壓的防治工作還有很大差距,必須強調社區的干預方案,把工作重點放在人們成長、工作、生活和娛樂的地方。有研究顯示,社區危險因素的微弱變化可以對疾病的終點產生顯著影響,其程度往往大于對少數高危患者的積極治療。社區可以延續醫院的治療,其范圍包括學校、工作場所、健康機構、教堂和其他人們聚集的地方。目前已有足夠證據顯示,社區在協助醫師開展高血壓防治工作方面發揮了積極的作用,如Stanford Three-Community Study、North Karelia Project、Minnesota Heart Health Program等項目涉及了病例篩選、咨詢、轉診和教育等方面的內容。但并非每一個社區的經驗都是可取的,最重要的是每一位參與者都要有長期堅持的思想準備,但常常是當研究經費用完后,社區的防治工作也隨之結束。Mensah教授認為,需要尋找更好的辦法讓這些項目得以持續性地發展。      

    總而言之,目前國際上高血壓防治的趨勢已經遠遠超出了指南的制定或對某類治療藥物療效及安全性的討論,而是將重點放在如何將現有的理論與基層醫師的工作以及社區的防治緊密結合。而這一方面的工作,正是我國大部分地區高血壓防治工作中亟待改善的問題,國外同行積累的經驗是值得國內醫師參考和借鑒的。