在意大利米蘭剛剛閉幕的歐洲高血壓學會(ESH)第17屆年會上(2007年6月15日-19日),心血管病學專家公布并解讀了人們期盼已久的ESH和歐洲心臟病學會(ESC)2007年版高血壓指南(以下簡稱歐洲指南)。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院施仲偉教授就該指南中關于β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的臨床地位及應用發表了個人觀點,現報道如下。      歐洲高血壓指南旗幟鮮明地力挺β受體阻滯劑    2007年版歐洲指南再一次強調了β受體阻滯劑在高血壓治療中的重要地位。  

    一、 β受體阻滯劑是療效確鑿的降壓藥物    β受體阻滯劑自上世紀60年代用于高血壓治療以來,顯著的降壓效果使其一直廣泛用于臨床。匯總分析表明,在采用標準劑量的情況下,噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)和鈣拮抗劑五大類降壓藥物分別可使收縮壓平均降低8.8、9.2、8.5、10.3、8.8 mmHg,舒張壓平均降低4.4、6.7、4.7、5.7、5.9 mmHg。此外,β受體阻滯劑在降低病殘率和死亡率方面亦可與其他類降壓藥物媲美。    MAPHY試驗的研究者將3234例40~64歲的男性高血壓患者隨機分組,患者分別接受美托洛爾或噻嗪類利尿劑治療平均4.2年。結果顯示,在血壓降低程度相似的情況下,美托洛爾組的總死亡率比利尿劑組降低22%(P=0.028)。這一結果表明,β受體阻滯劑治療高血壓療效確切。在2002年美國高血壓指南(JNC 7)、2003年歐洲高血壓指南、2004年英國高血壓指南和2005年我國高血壓指南中,都推薦將β受體阻滯劑作為高血壓治療的一線藥物。     

    二、 β受體阻滯劑的一線降壓藥物地位面臨嚴峻挑戰    然而隨著新藥的不斷涌現,β受體阻滯劑也常受到批評和質疑。究其原因主要是,早年使用的非心臟選擇性制劑如普萘洛爾對人體糖、脂代謝和性功能等均有不良影響。隨著選擇性β1受體阻滯劑(如美托洛爾和比索洛爾)及兼有α、β受體阻滯作用的制劑(如卡維地洛)等的廣泛應用, β受體阻滯劑的不良反應發生率已經大大降低。    β受體阻滯劑的另一個問題是各種不同制劑的臨床效益不同,如阿替洛爾缺乏心血管保護作用。有人采用“類效應”概念把問題擴大化,僅根據以阿替洛爾相關試驗為主要內容的匯總分析結果,就指責β受體阻滯劑的效益不如其他類別降壓藥物是有失公允的。2006年6月,英國高血壓學會匆忙修訂了其高血壓指南,將β受體阻滯劑治療高血壓的地位從第一線陡然降至四線,這一舉措在心臟病學界引起了極大的震動和困惑。     

    三、歐洲指南力挺β受體阻滯劑    1. β受體阻滯劑有肯定的臨床效益    歐洲指南指出,以致死性和非致死性臨床事件為主要終點的大型隨機試驗,為評價降壓藥物效益提供了最有力的證據。降壓治療適用于絕大部分人群。匯總分析顯示,與安慰劑相比,首選噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或ACEI的治療方案均可降低心血管病的病殘率和死亡率,并且可減少腦卒中和冠心病事件。    2. 比較不同藥物療效的研究結果常常很難評價    許多研究旨在比較兩種不同藥物的相對治療效益。但是這種相對效益常常很難評價,因為不同治療組的平均血壓降低程度不同。此外,大多數研究實際上是在比較不同的治療方案,因為大部分患者最終接受了多種藥物的聯合治療。    在LIFE和ASCOT兩項臨床試驗中,阿替洛爾減少主要心血管病事件的效益不如纈沙坦或氨氯地平,遂成為英國高血壓指南將β受體阻滯劑貶低為四線降壓藥物的主要依據。但是,這兩項試驗都采用早已被證實缺乏療效的阿替洛爾作為試驗用藥,而且阿替洛爾組的絕大多數患者實際上是接受了β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的聯合治療。在ALLHAT研究中,氯噻酮組的絕大多數患者也接受了β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的聯合治療,其腦卒中發生率和死亡率并不高于以ACEI或鈣拮抗劑為基礎的治療組。因此,不能依據LIFE和ASCOT試驗結果而全盤否定β受體阻滯劑的療效。    2007版歐洲高血壓指南毫不含糊地指出,應該以批評的態度來看待英國高血壓指南這種隨意貶低β受體阻滯劑治療地位的做法。    3. β受體阻滯劑仍然是高血壓治療的一線藥物    歐洲指南指出,在降低血壓程度相同的情況下,各類降壓藥物降低心血管病病殘率和死亡率的效益差異很小。某些藥物可能有一些降壓以外的益處(例如鈣拮抗劑能較好地預防腦卒中,ACEI可能會較多地減少冠心病事件),但這種益處必定遠小于降低血壓本身所帶來的保護作用。因此,抗高血壓治療的效益主要來自降低血壓本身。    五大類降壓藥物都可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥,可單獨或聯合使用。但是,β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑聯合應用可能增加代謝異?；蛐掳l糖尿病的危險,故不應用于代謝綜合征患者或易患糖尿病的高?；颊摺?nbsp;    

     四、結論    β受體阻滯劑是療效確切的一類降壓藥,但是在過去幾年中,阿替洛爾缺乏心血管保護作用的問題被逐漸暴露于臨床實踐中,于是某些專家借此打擊β受體阻滯劑,同時英國高血壓指南匆促地將β受體阻滯劑貶為四線降壓藥物,導致了臨床用藥的困惑。2007年歐洲指南堅持循證醫學原則,撥亂反正,旗幟鮮明地重申β受體阻滯劑仍然是高血壓治療的一線藥物。僅此一點,就足以顯示出歐洲指南的大氣和科學性。