作為移植界最重要的年會之一的美國移植大會(ATC)于2007年5月5日在美國圣弗朗西斯科的Moscone會議中心舉行,來自全球的5000余名代表參加了這一盛會。會議覆蓋了所有移植的基礎和臨床研究的熱點問題,為期5天的會議為來自全世界的從事器官和組織移植的內、外科醫師和科研工作者提供了一個經驗交流共享、探討新問題的平臺。以下簡要介紹本次大會的部分內容。      病毒感染   CMV感染    巨細胞病毒(CMV)感染一直是移植領域普遍關心的話題,在今年的ATC會上,關于CMV的victor臨床研究的結果引起了大家的廣泛關注。加拿大多倫多大學Humar報告了口服纈更昔洛韋與靜脈注射更昔洛韋有相同的病毒清除動力學。而挪威Hartmann的報告則提示口服纈更昔洛韋在實體器官移植受者CMV感染的治療中與靜脈更昔洛韋的療效和安全性相當。美國芝加哥大學Levitsky認為在目前的策略下,CMV感染在肝移植已經不是很普遍的問題了,絕大多數肝移植中心都對CMV感染進行預防。口服纈更昔洛韋是CMV預防和治療CMV病毒血癥最常用的藥物。關于CMV感染的相關因素,有人報道與使用Campath誘導有關,還有人認為D+/R-配型不符是遲發CMV感染的最危險因素。     

    BK病毒    BK病毒(BKV)腎病是目前腎移植受者最有挑戰性的病毒并發癥。機會性病毒感染可能與目前廣泛應用的強力免疫抑制劑有關。Hirsch報告DIRECT研究結果顯示,在多數新腎移植病人中都有BKV的復制,激素劑量和急性排斥是早期(6個月內)BKV血癥的不依賴于CNI的危險因素。而在第12個月,與環孢素A(CsA)相比BKV血癥更可能發生在使用他克莫司(TAC)的患者而且其滴度也比CsA的患者高。     

    腎移植的臨床研究   免疫抑制劑的應用    目前腎移植免疫抑制方案的研究熱點多集中在通過鈣調神經磷酸酶抑制劑(CNI)減量或撤除來獲得最佳的抗排斥反應效果和最低的免疫抑制劑毒副作用上。美國馬里蘭大學醫學院的STN研究,比較了腎移植受體應用嗎替麥考酚酯(MMF)和西羅莫司(SIR)與用MMF/ CNI減量或撤除的療效和安全性。中期結果顯示,MMF/SIR方案在不增加急性排斥發生的前提下能夠更好地保護腎移植受者的腎功能。克立夫蘭移植中心的ORION研究比較了SIR/TAC撤除、SIR/MMF和MMF/小劑量TAC三組的療效和安全性,發現SIR/MMF的急性排斥反應發生率顯著高于另外兩組,而SIR/TAC撤除組的移植物存活率明顯低于另兩組。巴西的一項研究提示MMF/SIR合并撤除CNI的免疫抑制方案,可以獲得良好的急性排斥和移植物存活。   

    最引人注目的臨床研究報告當屬來自瑞典的Ekberg對SYMPHONY臨床研究結果的進一步報道。SYMPHONY臨床研究是迄今為止最大規模的腎移植新病人的前瞻性研究。去年的報告證實了以MMF為基礎的聯合小劑量CNI的免疫抑制方案能夠更好地控制急性排斥反應發生,也能對腎功能提供最佳的保護,并獲得良好的受者和移植物存活率。在今年ATC,該研究的進一步分析得出下述結論:①移植物丟失的危險因素和其對腎功能進展的影響:移植后第一年,移植物功能遲緩(DGF)和早期的急性排斥并不導致進行性的腎功能不全;供體的質量影響開始的腎功能而不是腎功能的進展;早期的藥物暴露并不與急性排斥的危險或腎功能的進展有關;MMF聯合小劑量TAC組在移植后一年的急性排斥反應風險最小。②免疫抑制劑的毒性作用和藥物濃度與結果的關系:CsA、TAC和SIR的減量未改變藥物本身不良反應譜;在沒有CsA的方案中,雷酚酸(MPA)的濃度更高。③高危人群和并發癥:年長受者有更高的死亡、感染和移植后糖尿病的風險;腎移植受者代謝綜合征的發生與免疫抑制方案強烈相關;免疫抑制方案與血壓的改變以及BMI增加相關。     

    移植物失功能的研究    美國耶魯大學Yarlagadda 分析了DGF的危險因素,發現冷缺血時間、供體年齡、無心跳供體腎臟等因素可以增加DGF發生的危險。但是DGF對移植物長期存活的影響一直都存在很大的爭議,21項研究認為DGF對其有負面影響,而9項研究認為兩者沒有相關性。   

    加拿大蒙特利爾大學創建了一個成功預測DGF發生的模型,他們用多元回歸分析方法來分析DGF的危險因素,然后建立了一個根據受者年齡和供體年齡、受者體重、群體反應性抗體(PRA)的最大滴度和冷缺血時間來精確預測DGF發生可能性的模型。荷蘭學者報告了大樣本的FDCC研究(DGF對MMF的藥代動力學影響)的結果,發現DGF的患者MPA-AUC顯著降低,隨著腎功能的逐步恢復這個相關性也逐漸消失。    法國的一項研究提示,各種原因導致的MMF減量或停藥不會影響急性排斥反應和移植物存活率。美國俄亥俄州哥倫布大學Visger對2000年前的74000病人進行回顧性研究發現,DGF是死亡增加的重要危險因素,這種危險隨著術后一年應用SIR而明顯加劇。應用SIR增加死亡率并不與年齡和糖尿病相關。      慢性排斥反應    加拿大溫尼伯大學的研究者對121例病人腎活檢資料進行分析,發現用MMF/TAC為基礎的免疫抑制方案,患者發生亞臨床排斥反應的幾率很低。同樣來自加拿大的一項腎移植后腎臟活檢的研究提示,間質的炎癥和血管內膜增厚是預測移植物損害的一個危險因素,作者建議將其作為Banff標準的一部分。德國的一項對慢性移植物腎病(CAN)的程序性腎活檢的研究表明,從移植后6周到6個月金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)的表達下降可能是非CAN患者活檢中沒有纖維化的主要原因。     

     活體供體的評估    在供體資源緊缺的情況下,活體供體在ATC上也引起了大家的關注。美國加利福尼亞大學的Mohammad的研究證實,肥胖或脂肪過多的供體并不增加移植后發生終末期腎病的危險,但是會增加血脂障礙和高血壓的危險。目前大多數對活體供者的研究均認為,貢獻器官對腎功能和蛋白尿沒有影響,但是大多都是10~20年的觀察。Jacob隨訪研究了供者的生活質量,隨訪時間最長到40年,結果顯示腎臟供者的身體和精神狀況都等于或好于未貢獻器官者。該研究為腎移植領域繼續使用活體供體提供了很好的支持。      肝移植臨床研究進展   再次肝移植和疾病復發    疾病的復發是影響肝移植受者長期生存非常重要的因素。美國匹茲堡大學的學者分析了2000- 2004年美國器官分配網絡(UNOS)的數據,再次肝移植占9%,移植物和患者生存率均顯著低于第一次肝移植受者。美國休斯頓Baylor大學的學者分析了UNOS數據庫中再次肝移植的危險因素,單變量分析顯示有13個影響生存率的危險因素,其中年齡>40歲、需要透析、腹水或腦病,活動性的丙肝患者生存率更差。Starzl肝移植中心報告了肝移植受者的非酒精性脂肪變性(NASH)復發率為21%,但是沒有發現能夠預測NASH復發的供體和受體的因素,NASH的復發并沒有導致移植物的丟失。美國科羅拉多大學的130例原發性硬化性膽管炎患者進行的肝移植中,疾病的復發率是17%,其中膽管癌是復發的獨立危險因素。     

    擴展的供體標準    隨著供體的嚴重短缺問題日益突出,對供體的標準也有一些放寬。地域的差別可能會導致等待時間和死亡率的不公平。美國賓夕法尼亞大學Sonawane報告了老年供體和冷缺血時間長協同導致肝移植90天的生存率下降。作者建議老年供體的運輸導致的冷缺血時間不要超過10小時,應該在更廣泛區域共享器官的資源配置。兩項來自英國的研究均認為,MELD評分是一個很好的評價供體危險指數的方法,評分越低移植的效果就越好。Daniel的研究顯示,與理想的肝臟供體比較,應用擴展的供體標準(ECD)進行肝移植后患者和移植物存活率均相當。且ECD并沒有給患者帶來更多的經濟負擔。     

    免疫抑制劑的進展    肝移植免疫抑制的研究主要集中在如何避免CNI毒性和激素的撤除上。Bajjoka的研究表明,與早期應用CNI相比,肝移植受者使用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白誘導并延遲CNI起始使用時間的方案,在不影響急性排斥發生率的前提下提供了更好的腎功能的保護。明尼蘇達州的Humar等的研究嘗試在使用MMF/TAC和兩劑巴利昔單抗的基礎上撤除激素的方案。結果顯示激素撤除并沒有導致急性排斥反應增加,而導致了較低的腎移植術后糖尿病(PTDM)發生和HCV的復發。Sebastian報告的關于STN臨床研究的肝移植結果,發現MMF/SIR比MMF/CNI能夠明顯改善腎功能,而兩組的急性排斥沒有明顯差異。