宮頸癌的主要治療方法是廣泛性子宮切除和淋巴結切除或盆腔放療或伴化療。盡管手術和放療對于早期患者同樣有效,但由于放療對卵巢功能和陰道完整性都有不良影響,再加上放療的遠期后遺癥,因此在發達國家,更多的是首選手術治療,有盆腔淋巴結轉移或其他高危因素者建議術后行輔助化放療。盡管沒有淋巴結轉移的宮頸癌患者的5年生存率已超過90%,但宮頸癌的各種傳統治療方法均會引起明顯的并發癥,尤其是盆腔臟器的功能障礙。如何最大限度地減少上述并發癥的發生?近年國內外對保留宮頸癌患者卵巢功能、性功能及盆底功能的治療策略介紹如下。  保留卵巢功能的治療  保留宮頸癌患者的卵巢功能可維持其女性激素水平,改善其生活質量。對于需接受盆腔放療的年輕宮頸癌患者,建議將她們的卵巢移位于盆腔之外,移出放射野,以保護卵巢功能。不過卵巢移位僅可以減少放療對卵巢的損傷,對于全身化療引起的卵巢損傷則無保護作用。當放療的同時需要使用對生殖腺有毒性的化療藥物時,不建議再進行卵巢移位術。若卵巢位于正常盆腔部位,則其功能幾乎無一例外地都會喪失。 

    卵巢移位的方法  關于經開腹還是經腹腔鏡行卵巢移位術,取決于患者是否需要行開腹手術。需開腹手術者可在手術同時行卵巢移位術,而不需手術治療者可在計劃放療前行腹腔鏡下卵巢移位術,后者具有創傷小、恢復快等優點。  卵巢移位的合適位置取決于所計劃的放射野。對于需要接受盆腔淋巴結部位放療的患者,可將其卵巢移出盆腔以外,向中線或側方移位,側方移位優于中線移位。  移位卵巢的功能  卵巢移位術后的功能問題越來越受到關注。卵巢移位術后的卵巢功能取決于以下幾個變量:所被播散到的放射劑量的程度(可能受到盆腔放射總劑量8%~15%的播散),血管受損程度,患者年齡,放射劑量,卵巢是否被屏蔽,是否進行了同步化療,是否進行了陰道后裝或盆腔外照射加陰道后裝。 

    Morice等報道,104例卵巢移位術患者,術后未接受放療者100%的卵巢功能得以保存,而術后僅行陰道后裝者90%的卵巢功能得以保存,術后接受陰道后裝加盆腔外照射者60%的卵巢功能得以保存。Toman等測量了不同位點的卵巢接受盆腔外照射時的放射劑量及盆腔外照射對其功能的損傷程度,發現在盆腔內,微小的放射劑量就能導致卵巢的去勢,而放射野邊緣2.5 cm之外是安全區。  但也有作者得出相反的結論。當一側卵巢切除而另一側卵巢移位時,即使不進行放療,卵巢功能持續時間也縮短。當術后給予放療時,早絕經較常見。文獻報道卵巢移位后進行放療,卵巢功能受損率可達22%~88%,出現這種情況的可能原因是子宮全切后卵巢血供減少、手術損傷卵巢血管或放療。 

    卵巢移位術的相關并發癥  卵巢對放射線非常敏感,放射劑量超過15 Gy就可導致卵巢功能衰竭。宮頸癌每日的放射劑量為180~200 cGy。因此,對于術后可能需接受輔助放療的患者,應行卵巢移位術,避免放療對卵巢的損傷。但卵巢移位術后,仍可能發生一些并發癥,其中有些并發癥還可能需要婦科手術治療。輸卵管梗死、慢性卵巢疼痛、卵巢囊腫形成和卵巢又復位到放療前的位置等并發癥均有報道。另有報道,107例接受卵巢移位術的宮頸癌患者,2例發生了移位卵巢的腫瘤轉移或復發。 

    總之,盡管卵巢移位術對于保留卵巢功能安全有效,該術式可通過大大降低卵巢所受到的放射劑量而避免卵巢衰竭,但有些患者仍有可能發生移位術的相關并發癥,增加早絕經風險。  保留性功能的治療  宮頸癌的傳統治療方法嚴重影響生存者的性生活質量:盆腔放療可引起陰道纖維化、攣縮;廣泛性子宮切除時要切除部分陰道,會縮短陰道長度;若同時切除卵巢或放療損傷卵巢功能,還會出現因激素水平下降而引起的陰道干澀和性欲下降;化療有可能引起早絕經。性生活受損是影響生活質量的最重要原因,因此,在保證宮頸癌患者治療效果的同時,重視性生活質量的改善至關重要。  陰道延長術  陰道延長術是在廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術后,將子宮膀胱腹膜返折切緣縫于陰道前壁殘端,子宮直腸腹膜返折切緣縫于陰道后壁殘端,陰道殘端角部與同側的盆腔腹膜縫合,之后在陰道斷端上方適當高處間斷縫合膀胱和直腸漿肌層。有報道,該術式可使陰道深度達11 cm,腹膜代陰道部分光滑,同正常陰道黏膜,患者術后的性生活滿意。 

    陰道擴張治療  使用大小合適的擴張器進行陰道擴張治療或定期性交,能夠維持陰道的功能及大小。為減輕擴張器引起的陰道疼痛,可逐漸增加擴張器的大小。每周應進行3次擴張,每次10分鐘,至少應堅持至治療后3年。同時應向患者宣教治療依從性對治療效果的重要性,以及向患者說明,擴張器并不會導致疾病復發或轉移。同樣,增加性交次數也能改善陰道狀況。 

    藥物治療  卵巢切除術后的雌激素不足與陰道干澀、萎縮或潮熱有關,可能導致性生活焦慮及生活質量下降。全身或局部應用雌激素可改善上述癥狀。另有資料建議,對于卵巢切除術后性欲降低的患者,可適當給予雄激素治療,但該療法尚沒有得到美國FDA的批準。由于激素治療有一定的致癌風險,所以應向患者充分交代激素治療的利弊,讓她們自行選擇是否接受激素治療。另外,陰道潤滑劑能改善陰道的干澀程度,止痛藥有助于緩解性交時的不適。 

    使用陰蒂真空裝置  有研究報道,對于宮頸癌放療后缺乏性欲或性高潮能力下降的患者,在性生活準備階段使用配備電池的真空陰蒂裝置,每周4次,總共刺激3個月,可顯著改善多數患者的性欲或性高潮能力。但該治療方法尚需得到大樣本對照研究的證實。  保留盆底功能的治療  廣泛性子宮切除術包括宮頸、宮體、宮旁組織、部分陰道和盆腔淋巴結的切除。廣泛性子宮切除術后約20%的患者可存在長期盆底功能障礙,嚴重影響患者的生活質量。為最大限度地減少這些并發癥,建議適當縮小手術范圍,以及進行保留盆腔自主神經等操作。  盆腔神經解剖及損傷部位  骨盆的自主神經包括交感和副交感兩部分。交感神經主要組成上腹下叢(骶前神經叢),它位于腹主動脈分叉處下方,為一略呈三角形的扁片網狀結構。由此叢的兩下角各發出一枝束狀的腹下神經,經骶前走行于輸尿管下方,緊貼直腸系膜,到達盆腔子宮動脈水平,與骶2至骶4骶前孔發出的盆內臟神經(副交感神經)組成盆腔神經叢(盆叢),支配子宮、直腸、膀胱和陰蒂。 

     廣泛性子宮切除術時的多個操作步驟都可能發生盆腔自主神經的直接損傷和移位,如在解剖游離骶前和主動脈旁淋巴結時的上腹下叢,直腸子宮韌帶切除時的腹下神經,子宮骶韌帶和主韌帶分離時的下腹下叢近端,以及膀胱陰道韌帶和宮旁組織分離時的下腹下叢遠端。這些支配盆腔臟器的自主神經的部分破壞被認為是發生盆底功能障礙的主要原因。  適當縮小宮旁切除范圍  由于宮旁切除范圍直接與術后并發癥相關,因此為改善生活質量和術后的功能障礙,縮小宮旁切除范圍是最有效的方法,盡管對這種做法一直存有爭議。對于早期宮頸癌患者,Covens等報道,當腫瘤直徑<2 cm、無淋巴結受累以及浸潤深度<10 mm時,宮旁受累的可能性僅有0.6%,對這些患者行次廣泛子宮切除術,術后復發率及無瘤生存率與廣泛性子宮切除術相似。但術前怎樣識別這些患者,尚沒有一個肯定的方法。另有作者擔心,由于宮旁淋巴結隨意分布,即使腫瘤早期盆腔淋巴結陰性,也可能會發生宮旁的隱匿性轉移,因此仍建議完全切除宮旁組織。 

    保留神經的廣泛性子宮切除術  保留盆腔自主神經功能的技術最早用于直腸癌根治術,目的是保留性功能和膀胱功能,后來用于宮頸癌子宮主韌帶切除術時提早恢復膀胱排尿功能。該術式包括:在盆腔淋巴結切除術后,僅鉗夾、切除主韌帶的血管部分;在輸尿管下方緊鄰直腸側的直腸旁間隙層識別和分離下腹神經;在分離子宮骶韌帶時,盡量保留子宮骶韌帶最內側直腸緣的組織,不要損傷盆叢。由于手術時的神經解剖難以識別清楚,且盆腔神經變異常見,有時與血管纏繞在一起,難以分離,因此沒有接受過婦科腫瘤手術專門訓練的醫師不宜進行此項手術。  保留神經的廣泛性子宮切除術的治療效果尚不確定,原因在于盆腔神經的走行錯綜復雜,游離神經的操作費時費力,尚缺乏術中評價神經保留的準確方法,以及保留神經的操作有待改善等等。對于宮頸癌宮旁有累及的病例,不考慮保留患側神經。