中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會  (上接7月19日C9版) 血脂異常的治療原則  應根據是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素,結合血脂水平進行全面評價,以決定治療措施及血脂的目標水平。 

    飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的綜合累積效果可達20%~30%。根據血脂異常的類型及治療目的,選擇合適的調脂藥物。需要定期進行調脂療效和藥物不良反應監測。調脂治療應將降低LDL-C作為首要目標。臨床上在決定開始藥物調脂治療以及擬定目標值時,需要考慮患者是否同時并存其他冠心病主要危險因素。不同危險人群需開始藥物治療的LDL-C水平以及需達到的LDL-C目標值有很大不同(表1)。 

    治療性生活方式改變(TLC)  主要內容 ①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入;②選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維);③減輕體重;④增加有規律的體力活動;⑤采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。  健康生活方式評價 飲食治療的前3個月優先考慮降低LDL-C。因此,在首診時醫生應通過詢問和檢查了解患者在以下幾方面是否存在問題:①是否進食過多的升高LDL-C的食物;②是否肥胖;③是否缺少體力活動;④如肥胖或缺少體力活動,是否有代謝綜合征。 

    TLC實施方案 首診發現血脂異常時,除了進行健康生活方式評價外,應立即開始必要的TLC。 

    首診開始的TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇,也鼓勵開始輕、中度體力活動。TLC進行約6~8周后,應監測患者血脂水平,如已達標或有明顯改善,應繼續進行TLC,否則可進行強化降脂:對膳食治療再強化;選用能降低LDL-C的植物固醇;選擇全谷類食物、水果、蔬菜、各種豆類等食物增加膳食纖維攝入。TLC再進行約6~8周后,應再次監測患者血脂水平。如已達標,繼續保持強化TLC。如血脂繼續向目標方向改善,仍應繼續TLC,不應啟動藥物治療。如檢測結果表明不可能僅靠TLC達標,應考慮加用藥物治療。 

    經過上述2個TLC療程后,如果患者有代謝綜合征,應開始針對代謝綜合征的TLC,主要是減肥和增加體力活動。在TLC第1年,約每4~6個月應隨診1次,以后每6~12個月隨診1次。對于加用藥物治療的患者,更應經常隨訪。 

    血脂異常的他汀類藥物治療  臨床上供選用的調脂藥物可分為他汀類(statins)、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑和其他藥物。他汀類能顯著降低總膽固醇(TC)、LDL-C和載脂蛋白B(apoB),也降低總甘油三酯(TG)水平和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。此外,他汀類還可能具有抗炎、保護血管內皮功能等作用,可能與冠心病事件減少有關。近二十年來臨床研究顯示,他汀類是當前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。 

    降脂療效 他汀類藥物能使LDL-C降低18%~55%,HDL-C升高5%~15%,TG降低7%~30%。當前認為,使用他汀類藥物應使LDL-C至少降低30%~40%,要達到此幅度所需各他汀類藥物劑量 (標準劑量)分別為阿托伐他汀10 mg/d、洛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、氟伐他汀40~80 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d。另外,國產中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用劑量為0.6 g,2次/天,可使LDL-C降低28.5%。 

     臨床應用注意事項及安全性評價 大多數人對他汀類藥物的耐受性良好。有0.5%~2.0%病例發生肝臟轉氨酶升高,且呈劑量依賴性。減少他汀類藥物劑量常可使升高的轉氨酶回落。膽汁郁積和活動性肝病被列為他汀類藥物禁忌證。  他汀類藥物可引起肌病,包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。為了預防他汀類藥物相關性肌病,應十分注意相關危險因素:①高齡(尤其大于80歲)患者(女性多見);②瘦小、虛弱;③多系統疾病(如慢性腎功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全);④合用多種藥物;⑤圍手術期;⑥合用特殊藥物或飲食,如貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸(罕見)、環孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨立易患因素);⑦劑量過大。 

    在啟用他汀類藥物時,要檢測肝轉氨酶和肌酸激酶(CK),治療期間定期監測復查。建議患者在服用他汀類藥物期間出現肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時應及時報告,并進一步檢測CK。如果發生或高度懷疑肌炎,應立即停止他汀類藥物治療。 

    療效與安全性總評價 他汀類藥物治療在降低高危患者的主要冠狀動脈事件、冠狀動脈手術和卒中的發生率方面所起的作用十分肯定。目前,這些作用尚未得到充分發揮,許多高危患者未接受這些藥物的治療。因此,應該積極在臨床上推廣使用他汀類藥物。他汀類藥物隨劑量增大,降脂作用增大,但另一方面不良反應也會增多。因此,不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。在積極推廣應用他汀類藥物的同時,需要按規定進行嚴格監測,謹慎使用以達到安全。 

    臨床應用具體建議 根據患者的心血管疾病和等危癥、心血管危險因素、血脂水平決定是否需要降脂治療,如需用藥,先判定治療的目標值。根據患者血LDL-C或TC水平與目標值間的差距,考慮單用一種標準劑量他汀類藥物是否可以達到治療要求,如可以,按不同他汀類藥物的特點(作用強度、安全性和藥物相互作用)及患者的具體條件選擇合適的他汀類藥物。如血LDL-C或TC水平甚高,估計單用一種標準劑量他汀類藥物不足以達到治療要求,可以選擇他汀類藥物與其他降脂藥合并治療。如用他汀類藥物后發生明顯的不良反應,例如肌痛,CK或丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)超越安全限度,則停用他汀類藥物,改用其他降脂藥。