調脂藥物聯合應用  為了提高血脂達標率,同時降低不良反應發生率,不同類別調脂藥物聯合應用是一條合理的途徑。聯合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。 

    他汀類與依折麥布 10 mg/d依折麥布與10 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀聯合應用,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作用與80 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相當,降脂達標率由單用他汀的19%提高到合用的72%。  他汀類與貝特類藥物 此種聯合治療適用于混合型高脂血癥患者,適合治療有致動脈粥樣硬化危險的血脂異常,尤其是糖尿病和代謝綜合征伴有的血脂異常。合用時應高度重視安全性,密切監測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)和肌酸激酶(CK)。 

    他汀類與煙酸類藥物 聯合治療可顯著升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),而不發生嚴重的不良反應。由于煙酸增加他汀類藥物的生物利用度,可能有增加肌病的危險,同樣需監測ALT、AST和CK。同時應加強血糖監測。  他汀類與膽酸螯合劑 兩藥合用有協同降低血清LDL-C水平作用。由于膽酸螯合劑服用不便,此方案僅用于其他治療無效或不能耐受者。  他汀類與n-3脂肪酸 可用于治療混合型高脂血癥。服用較大劑量的n-3多不飽和脂肪酸增加出血危險和熱卡攝入,不利于長期應用。  特殊人群血脂異常治療  糖尿病  糖尿病血脂異常的特征是總甘油三酯(TG)升高,HDL-C降低,LDL-C升高或正常,小而密的低密度脂蛋白(sLDL)升高,即致粥樣硬化血脂異常。 

    非藥物治療 包括飲食和其他治療性生活方式調節(TLC)。可采用的方式有:控制攝入總熱卡量,特別強調減低脂肪,尤其膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量;適當增加蛋白質和碳水化合物的比例;減少飲酒或戒烈性酒;運動鍛煉和戒煙。 

    LDL-C作為首要治療目標 糖尿病伴心血管病為極高危狀態,對此類患者不論基線LDL-C水平如何,均提倡采用他汀類治療,將LDL-C降至2.07mmol/L(80 mg/dl)以下或較基線降低30%~40%。大多數糖尿病患者即使無明確冠心病,也應視為高危狀態,治療目標為LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),首選他汀類藥物。無心血管病的糖尿病患者基線LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)時,是否啟用降LDL-C藥物必須結合臨床判斷。  高甘油三酯血癥作為治療目標 血清TG水平臨界升高在1.70~2.25 mmol/L(150~199 mg/dl)時,治療措施是非藥物治療。如血清TG水平在2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)時,可應用貝特類藥物。  低高密度脂蛋白血癥作為治療目標 低HDL-C與胰島素抵抗密切相關,因此能改善機體胰島素敏感性的TLC(如減肥和增加體力活動)和藥物(如胰島素增敏劑)都有助于提高HDL-C水平。HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)應作為已有心血管疾病或尚無心血管疾病但已是高危患者的治療目標。TLC未能達標時加用藥物治療,選用貝特類或煙酸類。  

    代謝綜合征  代謝綜合征的血脂異常表現為TG升高、HDL-C降低、sLDL增多。代謝綜合征調脂目標為TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)、HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)。  基本危險因素治療 使體重在1年內減輕7%~10%,爭取達到體質指數(BMI)和腰圍正常化。推薦規律的中等強度體力活動。控制飲食。 

     血脂異常治療 按危險程度和血脂異常的類型決定治療目標和措施。①低度危險:治療目標為LDL-C<4.14 mmol/L(160 mg/dl),堅持TLC,如仍未達標加用藥物治療。②中度危險:治療目標為LDL-C<3.37 mmol/L(130 mg/dl)。基線LDL-C≥3.37 mmol/L(130 mg/dl)者給予TLC,必要時加用藥物治療;如LDL-C≥4.14 mmol/L(160 mg/dl),TLC同時加用藥物治療;基線LDL-C 2.59~3.34 mmol/L(100~129 mg/dl)而主要危險因素控制不佳者,可考慮啟用降脂治療。③高危患者:治療目標為LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),如屬于極高危,治療目標為<2.07 mmol/L(80 mg/dl)。基線LDL-C≥2.59 mmol/L(100 mg/dl)者即用降脂藥物,已治療而LDL-C仍≥2.59mmol/L(100 mg/dl)者,加強降LDL-C治療。 ④非HDL-C升高者:加用貝特類(非諾貝特優先)或煙酸,如TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)應及早啟用貝特類或煙酸治療。⑤HDL-C低者:強化TLC,減低體重,增加體力活動。  高血壓治療 非糖尿病患者血壓應達到140/90 mmHg以下,糖尿病患者血壓應達到130/80 mmHg以下。在降壓治療的同時要強調TLC的重要性。 

    高血糖治療 對血糖調節異常者,可采取飲食控制、增加體力活動、減低體重,使血糖恢復正常。對已有糖尿病者,在生活方式干預下,加用降糖藥物,使糖化血紅蛋白(HbAlc)<6.5%。可以考慮合理應用胰島素增敏劑和利于調脂的藥物如噻唑烷二酮類藥、二甲雙胍。   其他  急性冠狀動脈綜合征 無論患者基線總膽固醇(TC)和LDL-C是多少,都應盡早給予他汀類藥物治療,劑量可以較大,如無安全性方面不利因素,可使LDL-C降至<2.07 mmol/L(80 mg/dl)或較基線降低40%以上。  重度高膽固醇血癥 對單基因型家族性高膽固醇血癥(FH)患者首推普羅布考。對嚴重的高膽固醇血癥患者,也可考慮聯合用藥措施。 

    中度以上高甘油三酯血癥 TG水平1.70~2.26 mmol/L(150~199 mg/dl)者,主要采取非藥物治療措施,減輕體重,增加體力活動。TG 2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)者,需加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)時,治療選用貝特類或煙酸類。  低高密度脂蛋白血癥 單純低HDL-C應首先采用改善生活方式措施。對低HDL-C、低危LDL-C患者,或用他汀類藥物后HDL-C仍低者,給煙酸類或貝特類治療。對低HDL-C且屬高危者,宜用他汀類藥物合并煙酸或貝特類。  混合型血脂異常 高低密度脂蛋白血癥伴高甘油三酯血癥患者,LDL-C達標是首要的治療目標,然后根據TG水平來選擇治療措施。高LDL-C伴顯著低HDL-C患者,LDL-C仍為達標的首要目標。在此基礎上根據HDL-C水平首先以生活方式改變為主,必要時合用可升高HDL-C的貝特類或煙酸類,特別是存在代謝綜合征時。  老年人血脂異常 老年心血管危險人群同樣應進行積極的調脂治療,降脂藥物劑量的選擇需個體化,起始劑量不宜太大,在監測肝腎功能和CK的條件下合理調整藥物用量。