隨機、對照臨床試驗(Randomized Control Trial,RCT)是循證醫學的基礎,也是制定指南的重要依據,而指南又是我們臨床實踐的金標準。迄今為止,有上百項大型高血壓RCT結果為高血壓的干預措施提供了以下兩方面的證據:   

    1. 明確了降壓是治療高血壓的根本,是硬道理,一種藥物如果不能把血壓控制滿意,即使在實驗室研究和機制研究中探討得再深入,也不能更有效減少心腦血管事件。VALUE研究1就是一個例證。   

    2. 證明了不同藥物(甚至同類藥物中的不同化合物)之間在減少事件、保護靶器官方面存在差異,例如長效鈣通道阻滯劑(CCB)有預防卒中和減少外周血管疾病的優勢,而血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)在預防冠心病事件和心力衰竭方面具有一定優勢2,但這些差異基本上都可以用血壓的數值差或降壓質量來解釋。在評價和解釋降壓所帶來的心腦血管事件減少的益處時,不應僅以診室袖帶血壓為評價標準,還應考慮24小時動態血壓、中心動脈壓及降壓質量,例如治療藥物是否可平穩降壓(不引起交感神經激活和反射性心率加快),是否可以有效控制清晨血壓升高等。   

    目前科學研究發展迅速,日新月異,平均每天公布55項研究,發表1500篇文章。媒體乃至臨床醫生如何從如此繁雜的信息中去粗取精,去偽存真是非常重要的。

    我認為:  第一,我們要關注以事件為觀察終點的RCT,這些試驗都是以事件甚至是患者寶貴生命換來的成果,我們應該倍加珍惜。由于血壓自身的變異性較大,受測量條件及方法的影響較大,因此單純以診室血壓為主要觀察終點的臨床研究意義有一定的局限性,有時甚至會誤導臨床實踐。   

    第二,我們要特別重視以安慰劑為對照的臨床研究結論,因為它更能反映一種藥物或者一個治療方案的真實療效和安全性。例如ACTION研究證明了硝苯地平控釋片在冠心病患者中應用是安全的3,但其預先設定的主要有效性終點與安慰劑相比也無顯著差異。DREAM研究結果顯示,阻斷腎素血管緊張素系統(RAS)藥物雷米普利與安慰劑相比并未確切預防新發糖尿病的發生(圖2),未能證實以前的假設和推論4。   

    第三,我們應該關注一項研究的主要終點結果,因為一項研究的樣本量及研究時間都是依據主要終點設定的。次要終點可幫助更好地解釋主要研究結論,而事后分析僅可起提示、參考作用。特別是一些事后分析與主要結果、結論相反時,不應本末倒置。不能把預先設計的主要終點為陰性結果的RCT用組分終點、次要終點及事后分析,甚至根據其他試驗的推論解釋為陽性試驗。   

    第四,任何一項試驗的結論應該僅適用于該試驗入選的特征人群及所使用的藥物和劑量,不應過份強調類效應(class effect)。例如,目前苯磺酸氨氯地平(絡活喜)的臨床試驗較多,而且結論也一致,但是否氨氯地平的研究結論能夠推廣到所有的CCB?我們知道不同的CCB具有不同的特點,既有二氫吡啶類又有非二氫吡啶類,二氫吡啶類還有長效和短效之分,長效CCB之間還有本身分子長效或緩釋、控釋劑型之分。有證據顯示,不同的CCB在預防冠心病事件方面可能存在明顯差異5(圖3)。而不同β受體阻滯劑之間的差異則更明顯,即使美托洛爾一種藥物的兩種劑型對心力衰竭的效果也可能不同。   

    第五,多項設計良好的大型RCT薈萃分析是臨床證據的最高級別,對指南及臨床實踐更具指導意義。例如2003年發表的前瞻性薈萃分析BPLTTC,明確回答了降壓治療的益處主要來自血壓降低本身6,并被所有指南廣泛引用。2006年Messerli發表的涉及所有苯磺酸氨氯地平(絡活喜)大型研究的薈萃分析也顯示,氨氯地平在預防腦卒中方面比其他治療藥物具有一定優勢,同時在減少冠心病事件方面亦不弱于其他藥物。