內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是近年來出現(xiàn)的一項新的治療手段。在微創(chuàng)技術(shù)下,通過ESD可完整大塊地切除病變,同時一并“掃凈”部分黏膜下病變,實現(xiàn)根治腫瘤的效果。本期,我們請上海長海醫(yī)院李兆申教授帶您走近ESD。

    早期胃癌(EGC)是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層,而無論病灶大小和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。外科剖腹胃癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療EGC的一種有效手段,5年生存率達96%以上。近年來開展的EGC內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)不但治療效果與外科剖腹手術(shù)相似,而且又能使大部分患者免除了傳統(tǒng)手術(shù)治療的風險及術(shù)后對生活質(zhì)量的嚴重影響。

    治療手段的變遷  外科手術(shù)→EMR→ESD   外科胃癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)以前曾被認為是EGC的首選治療,但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率較高,而且嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。研究已證實,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低的EGC適合于內(nèi)鏡治療。1984年內(nèi)鏡大塊黏膜活檢技術(shù)的出現(xiàn)推動了臨床上廣泛運用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)治療EGC,但由于EMR存在一些不可避免的技術(shù)缺陷,如對于大病灶、合并潰瘍或瘢痕的EGC,EMR一次往往難以完整切除,術(shù)后難于明確胃癌浸潤深度及判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,EMR術(shù)后不完全切除率和腫瘤殘留復(fù)發(fā)率均較高,因此日本胃癌學會EMR治療適應(yīng)證至今仍限于分化型無潰瘍形成的<20 mm 黏膜內(nèi)癌。1994年日本國立癌癥中心醫(yī)院Hosokawa和Yoshida設(shè)計并開始使用玻璃絕緣頭的IT-knife治療EGC,從此EGC內(nèi)鏡治療由EMR時代進入了內(nèi)鏡黏膜下一次性整塊切除時代,但直到2004年此項內(nèi)鏡技術(shù)才被正式命名為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。

    ESD優(yōu)勢突出 ESD擴大了EGC內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證,與剖腹手術(shù)及以往EMR等內(nèi)鏡治療方法比較, ESD具有以下明顯優(yōu)勢:⑴個體化治療,針對性強。ESD治療可以根據(jù)EGC的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案,既能保證腫瘤的徹底切除, 又能最大限度地保留正常組織及其功能。⑵創(chuàng)傷小, 患者易耐受。⑶同一患者可接受多次ESD治療,同時一次也可以進行多部位治療。⑷可以在不手術(shù)的情況下通過ESD獲得完整的組織病理標本,提供腫瘤精確的組織學分期,明確腫瘤的浸潤深度、分化狀態(tài),明確是否存在淋巴和血管浸潤,預(yù)測是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素。⑸與EMR相比,ESD可以把較大面積的、形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤一次性完整地從固有肌層表面剝離下來, 一次性完整切除率達到96%以上,明顯減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。   ESD治療EGC適應(yīng)證 目前日本采用ESD治療EGC擴大適應(yīng)證為: ⑴腫瘤直徑≤20 mm,無合并存在潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌;⑵不論病灶大小,無合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;⑶腫瘤直徑≤30 mm,合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;⑷腫瘤直徑≤30 mm,無合并存在潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。年老體弱、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌拒絕手術(shù)者可視為相對適應(yīng)證。

    ESD主要步驟    標記→注射→切開→剝離→術(shù)后處理    　　標記 首先利用0.1%~0.4%靛胭脂染色、清楚地顯示腫瘤邊界,用Flex-Knife或Needle-Knife在腫瘤邊界外側(cè)約5 mm作標記。   病變局部黏膜下注射 EGC病變區(qū)域黏膜下層注射液體后黏膜層、黏膜下層和固有肌層分離,有利于ESD完整地切除病灶,而不容易損傷固有肌層,減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。    如果病變小、位于胃體中下部位、無潰瘍形成時,注射液可使用10%甘油、5%果糖和生理鹽水混合溶液,混合溶液價格低,但維持時間短;如果病變大、位于胃體上部或內(nèi)鏡不易操作部位時,則可加用1%透明質(zhì)酸鈉,甘油、果糖與透明質(zhì)酸鈉的混合比例約為7:1,該混合液維持時間長。注射液中均需加用少量腎上腺素和靛胭脂,腎上腺素濃度約為0.0005%,能使局部血管收縮以止血及減少出血,而加用靛胭脂可以使術(shù)者更容易地分辨剝離范圍、時刻監(jiān)測剝離的深度,減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。

 　環(huán)形切開 黏膜下注射、病變被充分抬舉后,利用IT-Knife或flex-knife等沿標記外側(cè)作環(huán)形切開,首先切開的部位一般為病變的遠側(cè)端,如切除困難可使用翻轉(zhuǎn)胃鏡的方法。   黏膜下剝離 當腫瘤四周被充分切開后,如果腫瘤小,有時可使用圈套器剝離切除病灶;但如果腫瘤較大、腫瘤部位伴有潰瘍形成、腫瘤形態(tài)不規(guī)則或胃角等部位難以圈套切除時,則必須進行ESD。

    Onozato等報告,ESD平均操作時間約80 min(10~600 min),黏膜下剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關(guān),如當腫瘤位于胃底部、中上部胃體大彎側(cè)、幽門或下部胃體小彎側(cè)有時可能較難于操作,而病灶位于胃竇、胃體中部小彎、胃體下部后壁時操作則相對較為容易。術(shù)中應(yīng)及時反復(fù)黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉,如果視野不清可使用透明帽,術(shù)中應(yīng)按照病灶具體情況選擇合適的治療內(nèi)鏡及附件。術(shù)中出血可使用各種切開刀、熱活檢鉗或止血夾等治療,切割過程中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)裸露血管并及時對之進行預(yù)防性止血,預(yù)防出血比止血更關(guān)鍵。術(shù)后潰瘍面處理 當腫瘤被完整切除后,應(yīng)對ESD治療潰瘍創(chuàng)面上所有可見血管進行預(yù)防性止血處理,小血管或可能發(fā)生滲血部位采用止血鉗、氬離子血漿凝固等治療,較大裸露血管應(yīng)采用止血夾夾閉,最后創(chuàng)面上可噴灑胃黏膜保護溶劑以確認完全有效止血及保護創(chuàng)面、預(yù)防出血。

   ESD后處理 術(shù)后第1天患者應(yīng)禁食、禁飲水,術(shù)后常規(guī)進行相關(guān)實驗室檢查和胸部、腹部X線檢查,如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常,術(shù)后第2天可進軟食。1周后患者出院前應(yīng)隨訪胃鏡以了解ESD后潰瘍創(chuàng)面的愈合情況,出院后口服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和胃黏膜保護劑直至潰瘍愈合。2個月后隨訪胃鏡以了解潰瘍愈合情況及明確局部是否存在復(fù)發(fā),如果ESD完整治愈切除腫瘤,以后應(yīng)每年隨訪胃鏡1次以及時發(fā)現(xiàn)新生病灶。如果腫瘤未能被完整切除或切除的病灶界限不清,但符合淋巴結(jié)陰性的腫瘤,術(shù)后至少3年內(nèi)應(yīng)每6月隨訪1次胃鏡以及時發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。

   ESD的未來   初戰(zhàn)告捷→持久轉(zhuǎn)歸的探索   　不需外科手術(shù),ESD可一次性整塊切除EGC,并能進行精確的組織病理學診斷,是一種理想治療手段。隨著多重彎曲內(nèi)鏡、多種治療刀具、術(shù)中電磁固定技術(shù)、多種模式ERRB內(nèi)鏡治療電子系統(tǒng)及ESD聯(lián)合腹腔鏡下局部淋巴結(jié)切除術(shù)等內(nèi)鏡技術(shù)及其附件的迅速開發(fā)和臨床應(yīng)用,ESD已逐漸成為日本、韓國及中國香港等國家和地區(qū)EGC的首選治療手段。盡管到目前為止,ESD治療EGC的初步結(jié)果令人鼓舞,但這種治療仍具有嚴格的適應(yīng)證,仍具有手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高及要求相對高的內(nèi)鏡操作技術(shù)等缺點,因此其長期臨床治療結(jié)果尚須進一步研究探索。