高血壓病是老年人常見的心血管疾病之一,其患病率隨著年齡的增長呈上升趨勢。隨著社會經濟發展,人口老齡化,我國老年高血壓患者人數明顯增多。據高血壓病流行病學調查顯示,我國高血壓患者中年齡在65歲以上的老年人約占全部患者的三分之二。因此,老年高血壓不僅是個人健康問題,也同樣是社會的公共衛生問題。值得關注的是,降壓治療并不是單純的控制血壓,同時應格外關注引起的心、腦、腎并發癥。2005年美國高血壓學會(ASH)提出,高血壓是由多病因引起并不斷進展的心血管綜合征,可導致心臟和血管功能與結構的改變。因此,降壓治療更應該關注的是整體狀況的改善,這對老年高血壓患者尤其重要。 　

  　Framingham研究表明,心血管疾病的危險性隨著血壓和年齡的增高而增加,在一定的血壓水平上,患者年齡越大,危險性越高。此外,老年患者常同時患有一種以上的心血管疾病,心力衰竭的發病率較年輕患者顯著增高。 　Framingham研究結果也證明,65~74歲年齡組的老年患者,其心力衰竭的發病率平均增加3倍以上,在75~84歲與85歲以上年齡組患者中,心力衰竭的發病率分別增加約5倍與9倍(圖1)。因此,在對老年患者進行降壓治療時需要謹慎選擇具有心臟保護作用的降壓藥物。 　合理選擇降壓藥物不但可以有效控制老年高血壓患者的血壓,更重要的是最大限度地降低患者心血管疾病發病率和病死率,以達到防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病發生、發展的目的。

 　2005年《中國高血壓防治指南》推薦,二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)及利尿藥(噻嗪類)是老年高血壓和單純收縮期高血壓治療的理想降壓藥物。2007年新版《歐洲高血壓指南》指出,CCB無絕對禁忌,療效顯著,推薦與其他4類基本降壓藥物均可聯合使用。在老年高血壓患者的治療中,CCB也應作為降壓治療的基本藥物。既往的研究表明,短效CCB類藥物具有增加交感神經活性和負性肌力作用,長期使用可使血液動力學惡化,加重心力衰竭。在對短效硝苯地平進行的16項研究薈萃分析中,短效硝苯地平顯著增加冠心病患者心血管死亡的風險,并隨劑量的增加而顯著增加。因此,不宜用于心力衰竭和冠心病患者。

    2005年《歐洲慢性心力衰竭診治指南》強調,對合并高血壓的慢性心力衰竭患者應盡量避免使用CCB,尤其是非二氫吡啶類CCB。對血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑療效不佳的高血壓患者如必須使用CCB,僅推薦使用有循證醫學證據的非洛地平緩釋片及氨氯地平。　　指南的推薦是基于大規模臨床研究的結果(表1),FEVER研究證實非洛地平降低收縮壓/舒張壓4/2 mmHg,可明顯降低主要心血管事件。而硝苯地平控釋片的兩項大規模臨床研究――INSIGHT和ACTION研究未能證明其具有降低主要心、腦血管終點事件的作用。在ACTION研究中,硝苯地平控釋片能夠有效降低冠心病心絞痛患者的收縮壓/舒張壓6/3 mmHg,但與安慰劑組比較,患者死亡、心肌梗死等主要研究終點的發生率并未改善(4.6% 對 4.75%,P=0.54)。同樣,INSIGHT研究也未能證明硝苯地平控釋片比復方阿米洛利有進一步減少主要心血管事件的作用。

 　FEVER研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照降壓治療的臨床研究,是迄今為止我國規模最大的高血壓終點事件研究。 試驗將我國9711例有心血管高危因素的高血壓患者(平均年齡61.5歲)隨機分組,在使用小劑量氫氯噻嗪(12.5 mg/d)治療的基礎上,分別給予非洛地平5 mg/d(n=4841)或安慰劑(n=4870)治療, 隨訪5年。研究的主要終點為致死性和非致死性卒中,次要終點包括全部心血管事件、全部心臟事件、全因死亡、心血管死亡及癌癥發生。

　FEVER研究顯示(圖2),在中國高血壓患者中,非洛地平組進一步降低了收縮壓和舒張壓,降幅分別為4 mmHg和2 mmHg,降壓達標率(<140/90 mmHg)達80.4%,高于安慰劑組的74.8%(P<0.001)。與安慰劑組相比,非洛地平組致死性和非致死性卒中的發生率顯著降低達26.8%(P=0.0019)。在次要終點事件中,心血管事件下降27.4%、所有心臟事件下降34.6%、冠脈事件降低32.5%、全因死亡率下降30.4%、心血管病死率下降33.2%、癌癥發生率降低36.4%。提示嚴格控制血壓<140/90 mmHg可給患者帶來更大的心血管獲益。FEVER研究為2007年ESH/ESC指南推薦的普通高血壓人群目標血壓(<140/90 mmHg)的研究提供了理論依據。不同CCB血管選擇性高低的不同,可能與CCB類不同的作用特點和心血管保護作用有關。一項早期的研究表明,非洛地平具有很高的血管選擇性,其血管/心肌選擇性比值118∶1,顯著高于硝苯地平、地爾硫■及維拉帕米(分別為14:1、7:1與1:1)。非洛地平無明顯負性肌力、負性傳導作用,而血管選擇性較低的CCB存在負性肌力作用,推測這種差異可能是導致心血管獲益不同的原因。

    2002美國心臟病學會和美國心臟學會(ACC/AHA)聯合制定的《慢性穩定型心絞痛診療指南》指出,在二氫吡啶類CCB中,硝苯地平對心肌的負性作用最強,而非洛地平等長效CCB幾乎無負性肌力作用,左室收縮功能減退的患者可以耐受。對于穩定型心絞痛伴中、重度充血性心力衰竭的患者,可選擇非洛地平及氨氯地平。在2005年《歐洲慢性心力衰竭診治指南》中,僅推薦非洛地平或氨氯地平用于高血壓或冠心病伴有左室收縮功能障礙的患者。我國今年1月公布的2007年《中國慢性穩定型心絞痛診療指南》同樣建議,在穩定型心絞痛合并心力衰竭患者中必須應用長效CCB時,可選擇非洛地平或氨氯地平。 　總之,非洛地平緩釋制劑是經過我國大量循證醫學證據證明,并且安全可靠的降壓藥物。根據權威指南的推薦,以非洛地平為代表的長效、高血管選擇性CCB在降壓的同時可帶來更好的心血管保護作用,應成為老年高血壓治療中的優選藥物。