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救治危及生命的大出血

【?2003-12-30 發布?】　臨床報道  

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　　患者楊先生，46歲，兩年前因咯血（從呼吸道咳嗽出來的血液或血性分泌物）被確診為兩側肺支氣管擴張，因病變范圍較廣泛，不能手術治療。隨后有間斷少量咯血，給予止血劑和抗生素后停止。此次因感冒后出現咳嗽，有少量痰液，入院前3小時出現大咯血，總量約800毫升。急診入院后經給予止血、鎮靜、補充血容量等處理，病情曾一度穩定，但患者在隨后24小時內再次發生咯血，量約600毫升。經組織有關專家會診認為無外科治療指征，繼續保守治療療效有限，宜立即采用經導管支氣管動脈栓塞控制出血。經向患者及其家屬解釋病情并簽署知情同意書后，患者被急送介入醫學科導管室。術中血管造影發現兩肺有活動性出血和異常擴張動脈血管，隨即在高分辨率X線影像導向下、將細導管插至出血部位進行堵塞（栓塞）治療，整個操作過程約30分鐘。術后未再發生出血，觀察3天后出院。至今已隨訪兩年，咯血未復發。

　　介入微創技術止血機理

　　出血性疾病的診治原則是，少量出血（如牙齦出血、輕度鼻出血、少量咯血【≤50毫升／24小時】等），可經過給予止血劑、糾正凝血機能障礙和采取暫時性局部壓迫等措施獲得止血效果。對于危及生命的大量出血，或者雖然出血量少，但影響重要器官（如腦、脊髓、呼吸道）功能，則需要進行積極的外科治療。近年，介入微創技術已成為治療出血的有效方法之一。

　　與外科的縫合、結扎血管止血不同，介入微創技術止血是將一條微細導管（直徑1～2毫米），通過外周血管（通常是位于大腿根部的股動脈），用穿刺方法送至出血區域，通過注射X射線不能穿透的顯影劑（造影劑），精確定位出血處或異常血管。然后向出血部位血管內注入填塞物（如微型鋼絲圈、止血用明膠海綿等），使出血立即停止，此即栓塞止血術。在某些不適宜做栓塞（如回腸、結腸出血）的情況下，可經過導管向出血區血管注入血管收縮劑，使出血暫時停止，為其他治療創造條件。

　　適宜介入治療的出血性疾病

　　出血按來源可分為動脈性、靜脈性和混合性，其中動脈性出血來勢兇猛，患者很快出現血容量不足、血壓下降、休克。介入治療主要用于以動脈出血為主的病變。出血按疾病性質大致可分為創傷性、血管畸形（血管擴張、血管瘤）、腫瘤、炎癥、血液疾病等，介入治療對前二者可達到治愈效果。對腫瘤和炎癥性出血多只有暫時性止血作用，在止血后需要聯合其他治療措施。對凝血機能障礙（血液病、凝血因子缺乏等）所致的出血，介入療效很差。

　　目前介入微創止血應用較成熟、療效肯定的疾病有：①外科止血困難的復雜部位（如骨盆、腹膜后、胸廓入口區）創傷大出血。②急性呼吸道出血（大咯血），介入治療對血管擴張、畸形可獲得臨床治愈效果。③常規方法不能控制的鼻咽腔出血，其中對腫瘤患者，介入止血可為手術治療創造條件。④門靜脈高壓癥合并食管－胃底靜脈曲張大出血，一般首選經內窺鏡（胃鏡）途徑治療，亦可作介入治療，酌情選擇栓塞曲張／出血靜脈、脾臟栓塞和經頸靜脈途徑肝內門腔靜脈分流（TIPSS）。⑤急性消化道動脈性大出血，可見于潰瘍病、外科胃腸道術后、血管畸形、小動脈瘤、腫瘤、憩室等，經保守治療無效、外科止血風險很高者，可立即作介入治療；對于不明原因的消化道出血，介入性血管造影可協助尋找病因，為手術提供精確定位信息。⑥婦科和產科急性大出血，特別適宜于救治產后大出血、子宮肌瘤出血，同時保留器官結構和功能，對腫瘤和其他原因造成的出血也有即刻止血效果。⑦腹部器官創傷大出血，其中對于肝臟、腎臟損傷的止血效果優于傳統治療方法。⑧顱內動脈瘤和血管畸形所致出血。

　　介入止血的主要優點

　　①創傷性小，無須切開／縫合，除極個別情況外，不用全身麻醉。②術中血管造影對出血定位精確，可最大限度減少對正常組織的損傷，保留器官功能。③治療時間短，成功率超過90％，技術熟練的介入治療專科醫師在半小時、甚至十余分鐘內完成止血操作，及時挽救患者生命。④在外科治療風險很高的情況下（如麻醉困難、休克、存在其他合并癥），介入止血仍然可以進行。⑤作為姑息治療措施，可用于晚期惡性腫瘤、復雜血管畸形、廣泛性支氣管擴張等所致出血的治療。

　　需要強調的是，在基層醫院，外科治療仍然是救治各部位大出血的有效措施。對于出血位置表淺、解剖結構容易暴露、預計栓塞效果不肯定（如大、中型動脈斷裂、動－靜脈復合損傷）患者，宜首選外科治療。

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