2003年臨床醫(yī)學進展回顧——泌尿外科

【?2004-01-16 發(fā)布?】　臨床報道

２００３年全球醫(yī)學的熱點主要集中在再生醫(yī)學、基因診斷與治療、微創(chuàng)治療和抗擊ＳＡＲＳ等方面。在泌尿外科領域，泌尿系腫瘤、結石、感染、前列腺增生和男科學的臨床與基礎研究都有不同程度的提高。本文就２００３年世界泌尿外科的亮點——腹腔鏡技術的推廣和早期前列腺癌的診斷與治療選擇，并結合我國的情況做一個介紹，希望通過對世界泌尿外科發(fā)展的了解，認識到我們與世界領先水平之間的差距，促進各級泌尿外科工作者今后的臨床和科研工作。

     腹腔鏡技術的推廣

     自從２０世紀９０年代初期腹腔鏡技術在泌尿外科領域應用以來，其應用范圍不斷擴大，操作技術水平也不斷提高。目前，腹腔鏡在泌尿外科的應用范圍可以說是無所不及，但是效果較理想的主要是在腎上腺、腎臟以及前列腺手術中的應用。進入２００３年以來，國際泌尿外科腹腔鏡手術的關注點已經從單純的治療報告進入了初步的總結工作。同時，機器人手術ｒｏｂｏｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ系統(tǒng)在泌尿外科的應用報告也非常引人注目。

     美國華盛頓大學的Ｂｈａｙａｎｉ等在總結了１９９７年至２００１年５年間完成的５３７例腎細胞癌手術的技術分布后指出，腹腔鏡技術在腎癌根治手術中所占比例已經從１９９７年的１５％上升到２００１年的６５％。該報告指出，腹腔鏡腎癌根治術在Ｔ_１和Ｔ_２期腎細胞癌的治療中已經占到了主導地位，而開放手術主要應用于Ｔ３期腎細胞癌的外科治療。法國ＨｅｎｒｉＭｏｎｄｏｒ醫(yī)院的Ａｎａｓｔａｓｉａｄｉｓ等對１９９８年至２００１年４年間３００例早期前列腺癌根治術的技術分布以及術后排尿和陰莖勃起功能進行了調查，結果發(fā)現腹腔鏡前列腺癌根治術占２３０例（７６．７％），開放手術只占７０例（２３．３％），兩組間術后排尿和陰莖勃起功能也無明顯差異。該報告指出，腹腔鏡前列腺癌根治術的近期和遠期療效都優(yōu)于開放手術。臺灣泌尿外科Ｃｈｉｕ醫(yī)師總結了單人完成１２０例腹腔鏡腎上腺良性腫瘤切除術的經驗，并且指出，利用手指擴大手術空間的做法可以明顯縮短手術時間。

     近年來，我國泌尿外科工作者利用腹腔鏡技術在腎上腺、腎臟、前列腺手術和輸尿管結石切開取石術中都取得了成功，在少數城市的一些教學醫(yī)院已逐漸形成占主導地位的趨勢。和１～２年前相比，腹腔鏡各項手術的操作時間明顯縮短，手術方法也得到了改進，手術適應證正在逐漸擴大。我國學者已從過去的個案腹腔鏡手術報告發(fā)展到數十例乃至數百例的總結性報告，如天津醫(yī)科大學報告的９０例腹腔鏡手術治療原發(fā)性醛固酮增多癥，中南大學報告的２５例腹腔鏡下腎盂輸尿管結石切開取石術，浙江大學和中山大學分別報告的６例腹腔鏡腎盂成型術和前列腺癌根治術等。盡管如此，腹腔鏡技術在我國泌尿外科的應用力度仍有待進一步提高。

     值得提出的是，在開展新技術之前，在一些概念上必須清楚，幾個技術關系一定要擺正，例如腹腔鏡手術時小切口與大手術的概念，局部所見與全貌的關系，傳統(tǒng)手術中手指觸摸感與腔鏡手術長距離間接感的關系等等。只有這些概念和關系清清楚楚，技術又非常熟練，才能提高治療效果，減少合并癥，預防嚴重并發(fā)癥的出現，達到促進醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的目的。

     機器人技術在泌尿外科手術，尤其在腹腔鏡手術中的應用在２００３年有了很大的進步，如美國Ｖａｔｔｉｋｕｔｉ泌尿外科研究所Ｍｅｎｏｎ等總結了１００例機器人腹腔鏡前列腺癌根治術的經驗，同時機器人腹腔鏡手術也擴展到膀胱全切＋回腸膀胱術、腎盂成形術以及腎移植供腎者的取腎手術等。就機器人手術系統(tǒng)來說，目前有美國ＣｏｍｐｕｔｅｒＭｏｔｉｏｎ社開發(fā)的ＺＥＵＳ系統(tǒng)和美國ＩｎｔｕｔｉｔｉｖｅＳｕｒｇｉｃａｌ社開發(fā)的ｄａＶｉｎｃｉ系統(tǒng)。由于ｄａＶｉｎｃｉ系統(tǒng)可以顯示三維立體構造，同時手術鉗有活動關節(jié)等特性，近期泌尿外科利用機器人系統(tǒng)的手術報道基本上應用的都是ｄａＶｉｎｃｉ系統(tǒng)。隨著網絡技術的發(fā)展，異地機器人手術的實施將充分體現機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)點。由于機器人系統(tǒng)價格昂貴，目前我國泌尿外科領域還沒有引入，希望在不遠的將來看到機器人手術系統(tǒng)在中國落戶。

     前列腺癌早期診斷中血清前列腺特異性抗原的意義

     前列腺癌在歐美等發(fā)達國家的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，多年來對前列腺癌的臨床以及基礎研究的大量投入推動了世界泌尿外科的發(fā)展，其中最具有代表性的就是血清前列腺特異性抗原（ＰＳＡ）測定在前列腺癌早期診斷中的作用。

     血清ＰＳＡ測定自１９８６年應用于臨床以來，對前列腺癌的診斷和鑒別診斷特別是對早期前列腺癌的診斷起到了歷史性的推動作用。在前列腺癌的篩查過程中，ＰＳＡ并不是前列腺癌的特異性腫瘤標志物，但仍是非常好的腫瘤標志物。盡管有前列腺特異性膜抗原ＰＳＭＡ以及ＰＳＡ前體（ｐｒｅｃｕｒｓｏｒ－ＰＳＡ）的出現，在前列腺癌的診療過程中尚沒有能夠取代血清ＰＳＡ測定的技術手段。

     十幾年來，隨著前列腺癌檢出率的升高，血清ＰＳＡ作為前列腺穿刺活檢適應證的設定標準也在不斷更新。１９８６年到１９９１年之間，利用血清ＰＳＡ水平而設定的前列腺穿刺活檢適應證是ＰＳＡ＞１０．０ｎｇ／ｍｌ同時參考直腸指診和影像學檢查的結果。１９９１年以后將ＰＳＡ＞１０．０ｎｇ／ｍｌ作為一個獨立的指標設定為前列腺穿刺活檢適應證。之后在很長的一段時間內，ＰＳＡ在灰區(qū)（４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ）范圍時參考ＰＳＡ二級結果，包括游離ＰＳＡ與總ＰＳＡ的比值、年齡調整因素、ＰＳＡ密度以及年增長速度等，被設定為前列腺穿刺活檢適應證。２０００年以來，將ＰＳＡ＞４．０ｎｇ／ｍｌ作為一個單獨的指標設定為前列腺穿刺活檢的適應證得到了歐美和日本部分學者的贊同。進入２００３年以后，Ｍａｔｌａｇａ等總結了近年來前列腺癌篩查過程中前列腺穿刺活檢的結果，并提出在全球范圍內得到廣泛應用的血清ＰＳＡ＞４．０ｎｇ／ｍｌ可以單獨作為前列腺穿刺活檢的適應證。甚至有學者提出可以將血清ＰＳＡ２．５ｎｇ／ｍｌ～４．０ｎｇ／ｍｌ設定為單獨的前列腺穿刺活檢的適應證。作為前列腺穿刺活檢的適應證之一，血清ＰＳＡ設定標準不斷更新的理由主要是前列腺癌的檢出率不斷提高。當ＰＳＡ設定標準為４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ同時參考ＰＳＡ二級結果時，前列腺穿刺活檢的陽性率在１９９３年只有５．５％，而在２０００年前后則達到了２０％～３０％。

     和西方國家相比，盡管我國前列腺癌的發(fā)病率很低，但是近年來前列腺癌特別是早期前列腺癌的檢出率逐年升高。同時，我國學者對血清ＰＳＡ在前列腺癌篩查中的作用以及血清ＰＳＡ水平影響因素的分析研究等方面作了大量的工作。四川大學報告了前列腺癌組織中ＰＳＭＡ的蛋白表達和腫瘤預后的相關性；首都醫(yī)科大學報告了ＰＳＡｍＲＮＡ在前列腺癌患者外周血中的特異表達，并指出ＰＳＡｍＲＮＡ可以作為前列腺癌微轉移的指標。然而，對前列腺穿刺適應證中血清ＰＳＡ水平的界定尚無統(tǒng)一認識。北京大學泌尿外科研究所自１９９９年以來把血清ＰＳＡ單獨作為前列腺穿刺的適應證定為：ＰＳＡ大于１０．０ｎｇ／ｍｌ，或ＰＳＡ４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ同時游離ＰＳＡ與總ＰＳＡ比值＜０．１６。至于今后是否有必要改進我們的標準，關鍵是要對我們這幾年的臨床工作進行分析研究，探討ＰＳＡ４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ時前列腺穿刺的陽性率，以指導今后的工作。

     早期前列腺癌的治療選擇——等待觀察治療

     Ｈｏｌｍｂｅｒｇ等在２００２年ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ上指出，接受前列腺癌根治術或等待觀察ｗａｔｃｈｆｕｌｗａｉｔｉｎｇ治療的早期前列腺癌患者（包括Ｔ_１ｂ、Ｔ_１ｃ和Ｔ_２）的長期生存率無明顯差異。進入２００３年之后，歐美以及日本的泌尿外科學者紛紛發(fā)表論文支持或質疑這一結論。根據不同的臨床情況，早期前列腺癌的治療可以選擇前列腺癌根治手術、內分泌治療、放射治療、粒子置入和等待觀察治療等。這里需要指出的是，隨著血清ＰＳＡ檢測的應用，現在的等待觀察治療和Ｈｕｇｇｉｎｓ時代的無治療等待存在根本性區(qū)別。等待觀察治療的出現主要是由于大多數前列腺癌具有進展速度緩慢的特點，其益處在于可以避免前列腺癌根治手術所引起的各種合并癥，同時沒有必要改變自己的生活節(jié)奏。但是等待觀察治療也存在一定的問題，即有可能錯過可以實施前列腺癌根治的時機，而且無法消除在整個觀察過程中的不安和疑慮。因此，對于等待觀察治療的入選標準各國大多有明確的規(guī)定，如血清ＰＳＡ水平不超過１０．０ｎｇ／ｍｌ或２０．０ｎｇ／ｍｌ，Ｇｌｅａｓｏｎ評分小于６，前列腺穿刺活檢陽性針數不超過２／１２等。在等待觀察治療期間，血清ＰＳＡ的定期檢測（３～６個月）和影像學檢查的結果對于判斷前列腺癌有無局部進展具有重要意義，尤其是Ｐａｒｔｉｎ和Ｗａｌｓｈ等在總結了５０００余例前列腺癌的臨床資料后于２００１年推出的新版Ｐａｒｔｉｎ表格可以幫助我們利用血清ＰＳＡ值、Ｇｌｅａｓｏｎ評分和影像學檢查提示的