2003年臨床醫學進展回顧—癌痛規范化治療

【?2004-01-16 發布?】　臨床報道

     一、概述：

     癌痛是２１世紀公共健康的大敵。根據２０００年ＷＨＯ報告，全世界每年新出現癌癥病人９００萬人，因癌癥死亡人數超過７００萬人。值得重視的是，癌癥疼痛是癌癥病人常見的癥狀。椐ＷＨＯ統計，接受治療的５０％癌癥病人有不同程度的疼痛，７０％的晚期癌癥病人認為癌痛是主要癥狀，３０％的癌癥病人有難以忍受的劇烈疼痛。近年我國的調查報告顯示：伴有不同程度疼痛的癌癥病人占５１％～６１．６％。可見癌癥疼痛是一個普遍的世界性問題。有效的鎮痛治療對提高癌癥病人的生活質量十分重要。然而，由于整個社會、醫務人員的觀念和管理方面的原因，致使全球范圍內約有３００萬至４００萬癌癥病人承受著疼痛的折磨，無法得到及時治療。如何進行規范化的疼痛治療理應引起人們的高度重視。

     二、癌痛治療的現狀

     當今臨床癌痛治療學進展具有三個特點：即循證疼痛醫學（ＥＢＰＭ）、個體化治療和規范化治療。目前，學術界的主要觀點認為：癌痛是可以治療的，在合理使用的基礎上，選擇理想的藥物和現有的鎮痛方法可以解除９０％以上癌癥病人的疼痛問題。其中，ＷＨＯ強調應重視癌痛的藥物治療，通過三階梯藥物鎮痛療法即可使８０％以上的病人疼痛得到緩解。近十年來，經過政府部門和專家學者的共同努力，我國的癌癥疼痛治療領域取得了明顯的進展。其中，于１９９０年ＷＨＯ與中國有關腫瘤和疼痛治療的專家共同在我國推廣實施癌癥三階梯鎮痛治療。與此同時，我國衛生部和國家食品藥品監督管理局先后頒布了許多相關文件，采取措施解決麻醉藥品的臨床供應問題。自１９９３年以來，有關部門和專家出版并再版了“癌癥三階梯鎮痛指導原則”，促進了臨床癌痛的規范化治療。在此期間，我國醫療目的臨床嗎啡消耗量從每年不足１０ｋｇ達到２００ｋｇ以上，癌痛治療逐漸得到重視和普及，醫護人員在癌痛治療的臨床實踐中積累了一定的經驗。但是我國癌痛藥物治療仍然面臨認識上和實施方面的諸多問題，規范化治療癌痛任重道遠。

     三、癌痛治療存在的問題

     ＷＨＯ曾經提出２０００年達到在全世界范圍內“使癌癥病人無痛”的目標。然而，直至今日，即使許多發達國家據此目標仍有差距。我國人口眾多，開展癌痛治療工作起步較晚，存在的問題表現在：（１）由于歷史的原因，人們對應用麻醉藥品的顧慮較大，影響了癌痛治療的水平；（２）醫護人員和病人家屬對癌痛藥物治療的認識和掌握方面仍有偏差，以至于在藥物治療的療效和副作用防治方面不盡人意；（３）盡管有關藥政部門頒布了相關的政策法規，但是落實在不同地區發展仍不平衡，供藥渠道有待進一步理順；（４）在臨床藥物的正確使用方面，對新藥的臨床研究，如何開展臨床多中心大樣本的止痛藥物研究，并在此基礎上普及規范化藥物治療等問題，值得人們思考。

     以上存在的問題集中表現為：（１）在全國不同地區，癌痛治療普及程度和治療水平參差不齊，不規范的藥物治療現象及癌痛病人用藥難的現象仍較為普遍；（２）與發達國家相比，我國每年人均醫療目的阿片類藥物消耗量方面仍有差距，以致社會上許多癌癥病人疼痛未能得到及時有效的治療，其生活質量仍待提高。２００１年第二屆亞太地區疼痛控制會議進一步呼吁“消除疼痛是基本人權”。因此，正確貫徹癌痛三階梯鎮痛治療已成為醫務人員的當務之急。

     四、臨床科研是促進癌痛規范化治療的重要環節

     為順利開展癌痛的規范化治療，需要做的工作很多，其中一個十分重要的環節是積極開展臨床多中心大樣本研究，尤其是對新型鎮痛藥物的研究，以便積累新藥臨床使用的寶貴經驗。近年來醫學領域倡導循證疼痛醫學（ＥＢＰＭ）的觀念，這是一種強調系統而客觀地收集、評價和應用當前研究成果的醫學方法，并以此作為臨床決策的依據。ＥＢＰＭ可分為四個步驟：即（１）正視面臨的臨床問題；（２）檢索文獻資料以及積極開展相關的研究；（３）綜合評價證據的合理性；（４）依據現有的成果進行決策，應用于臨床。

     為使臨床科研工作的成果經得起時間的考驗，目前主張大規模多中心的研究，并對結果進行薈萃分析。最近，孫燕教授等人組織了全國２３個省市的１３６家醫院參加的臨床多中心開放性試驗，對癌痛病人如何正確使用芬太尼透皮貼劑鎮痛治療進行了大樣本的觀察研究。芬太尼透皮貼劑是目前廣泛用于癌痛治療的新型鎮痛藥物，用藥后６～１２小時達到有效血藥濃度，并可維持有效鎮痛７２小時，優點在于使用簡單、無創，作用時間長，副作用較少。但是，該藥在臨床上的合理應用方面仍存在誤區，臨床不規范用藥的現象仍較為常見。孫燕教授等關于芬太尼透皮貼劑治療老年癌痛病人的臨床經驗，必將對臨床規范化鎮痛治療起到積極的指導作用，國內如此大規模的臨床協作研究也是臨床科研的范例，相信該研究積累的第一手寶貴資料將為今后規范化臨床用藥奠定基礎。

     雖然我國開展ＷＨＯ三階梯癌痛鎮痛治療１０年有余，政府和學術界的努力初見成效，但是由于我國人口眾多，發展不平衡，與實現“使癌痛病人無痛”的目標尚有較大距離，因此，加強科研工作，規范臨床用藥乃重要環節。

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