HSCT治療白血病臨床應用進展

【?2004-02-26 發布?】　臨床報道

    ＨＳＣＴ的基礎和臨床研究仍是本屆年會的重要內容之一，本文僅對其在白血病治療中的應用作一簡要介紹。

    急性白血病

     異基因造血干細胞移植（Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ）可明顯降低ＡＭＬ的復發率，但移植相關死亡率較高，是影響ＡＭＬ長期生存率的關鍵問題之一。本次會議強調，應按照疾病的相對危險性選擇合理的治療：（１）低危ＡＭＬ：強化療的復發風險小于２５％，不應首選Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ；（２）中、高危ＡＭＬ：化療的復發風險達４０％～８０％，Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ的治療獲益高于風險。尤其高危ＡＭＬ常早期復發，應盡快進行移植；（３）年輕的ＡＭＬ病人移植相關死亡率較低，更傾向于采用Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ。關于低危、中危、高危ＡＭＬ的判斷，除年齡、ＣＲ時間、染色體改變等外，一些基因的改變應受到重視，ＦＬＴ３－ＴＩＤ、Ｐ５３、ｂｃｌ－２、ＷＴ１、ＥＶＩ－１、ＭＬＬ突變等提示預后較差，而Ｃ／ＥＢＰα、ｃ－Ｋｉｔ突變等則提示預后良好。ＡＰＬ藥物治療療效極佳，ＣＲ１、ＣＲ２縮小殘留病期病人及ＭＲＤ－ＰＣＲ檢測陰性的ＡＰＬ無需行ＨＳＣＴ；ＣＲ２、微小殘留病（ＭＲＤ）ＰＣＲ檢測陽性的ＡＰＬ可以行Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ或自體造血干細胞移植（ＡＳＣＴ）。歐洲血液和骨髓移植組（ＥＢＭＴ）報告，Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ治療ＣＲ２期ＡＰＬ病人的無病生存率、復發率及治療相關死亡率分別為５７％、１５％、３３％。

     Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ仍是高危ＡＬＬ，如ＣＲ１期Ｐｈ＋ＡＬＬ病人的標準治療選擇。盡管國際ＡＬＬ協作組的研究表明，Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ治療Ｐｈ－ＡＬＬ病人ｎ＝１９０的復發率低于全身化療或ＡＳＣＴｎ＝２５３（２３％對６１％，Ｐ＝０．００１）；５年無病生存率高于全身化療或ＡＳＣＴ（６４％對４６％，Ｐ＝０．００１），但ＡｌｌｏＨＳＣＴ能否作為ＣＲ１期標危ＡＬＬ病人的首選治療尚不能肯定。ＭＲＤ檢測受到廣泛重視，研究表明，ＭＲＤ持續陽性的ＡＬＬ病人應進行Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ，但陰性的病人是否需要做尚待進一步研究。

     國際骨髓移植登記處（ＩＢＭＴＲ）的研究表明，異基因外周血干細胞移植較異基因骨髓移植恢復快，慢性移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）發生率高，但治療相關死亡率、復發率和長期生存率無顯著差別。ＨＬＡ相合無關供體移植（ＭＵＤ－ＨＳＣＴ）療效正在接近親屬供體，但其移植相關死亡率和復發率仍高于后者，因此目前主要用于高危、ＣＲ２或ＣＲ３期ＡＭＬ、ＡＬＬ或早期復發者，以及ＡＬＬ緩解后ＭＲＤ持續３個月陽性者。非清髓性ＨＳＣＴ（ＮＳＴ）的應用擴大了移植適應證，移植相關死亡率較低，并保留移植物抗白血病（ＧＶＬ）作用，但關鍵問題是預處理劑量的降低也使其降低腫瘤負荷的能力減小，可能不足以通過ＧＶＬ治愈白血病，其對急性白血病的治療價值有待進一步評估。

     目前仍不能證明ＡＳＣＴ治療急性白血病的長期生存率優于強化療，但可縮短治療持續時間。移植物體外凈化的治療價值也不肯定。自體外周血干細胞移植造血恢復較快，但是否比自體骨髓移植療效更好尚不明確。

    慢性白血病

     伊馬替尼的出現對ＣＭＬ的治療策略產生了根本性的影響。有人認為，所有初診ＣＭＬ病人都應給予伊馬替尼，治療失敗后才采用Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ。以下幾點有助于判斷伊馬替尼治療是否失敗：（１）足量使用１２個月不能達到細胞遺傳學ＣＲＣＣｇＲ。但由于ＣＭＬ在診斷后１年內行Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ效果較好，故傾向于縮短用藥時間。（２）用藥初期有效，其后迅速失效。（３）Ｄｅｌ９ｑ染色體改變。也有學者認為伊馬替尼治療ＣＭＬ的高ＣＣｇＲ率和顯著遺傳學ＣＲＭＣｇＲ率能否轉化為長期無病生存尚未獲證實，且易產成耐藥，因此對＜４５歲的ＣＭＬ病人仍應首選Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ；＜３５歲者在沒有同胞供體的情況下應首選ＭＵＤ－ＨＳＣＴ。ＡＳＣＴ在ＣＭＬ治療中的地位尚不明確，有學者認為可延長ＣＭＬ慢性期，并可恢復其對干擾素或伊馬替尼的敏感性，可用于緩解期ＣＭＬ病人和不具備異基因ＨＳＣＴ條件、藥物療效欠佳的慢性期病人。Ｏｒｉ等報告，應用ＮＳＴ治療２４例ＣＭＬ病人，其５年無病生存率高達８５％，所有病人均達ＭＣｇＲ。歐洲ＣＭＬ協作組正在進行ＮＳＴ治療２２３例ＣＭＬ病人中位年齡４９歲的臨床研究，發現慢性期病人的治療相關死亡率約為１８％，加速期、急變期約為３０％；Ⅰ度以上急性ＧＶＨＤ發生率為２９％，慢性ＧＶＨＤ發生率為２６％，表明ＮＳＴ是ＣＭＬ有效而安全的治療方法，對診斷１年內的慢性期病人療效較好。

     ＮＳＴ用于慢性淋巴細胞性白血病ＣＬＬ也取得較好療效，從而對ＣＬＬ無需積極治療的舊觀念提出了挑戰，ＥＢＭＴ報告，ＮＳＴ治療７７例ＣＬＬ病人＜７５歲，其３～４年無病生存率約為５０％。Ｋｒａｃｋｈａｒｄｔ等報告，ＡＳＣＴ治療１５４例ＣＬＬ病人，其５年無病生存率達６５％。目前認為，ＣＬＬ如果通過常規治療可達ＭＲＤ陰性，則無需行移植治療；若ＭＲＤ仍陽性或陽性程度在治療過程中增強，則應選用ＨＳＣＴ治療。Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ可使ＣＬＬ病人長期無病生存，而ＡＳＣＴ雖可延長緩解期，但不能根治。

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