晚發病型脊柱關節病的定義及其演變

【?2004-03-26 發布?】　臨床報道

    脊柱關節病(ＳｐＡ)包括強直性脊柱炎(ＡＳ)、賴特綜合征／反應性關節炎、銀屑病關節炎、炎性腸病相關性關節炎、幼年發病的ＳｐＡ以及尚不能滿足現有分類標準而稱為分類未定的ＳｐＡ(ｕＳｐＡ)等一組疾病。ｕＳｐＡ并不是一類疾病或一種疾病，而是一個預測性診斷。ｕＳｐＡ包括早期ＳｐＡ、尚未發展為明確疾病的頓挫型ＳｐＡ、具備兩種疾病特征的重疊綜合征以及病因學尚不清楚、今后有可能發展成一種新疾病的病人。

    目前認為，ＳｐＡ的發病與三個互不相關的因素有關：環境、遺傳易感性基因與病情嚴重性基因。

    國內外研究均顯示，發病年齡不同的ＳｐＡ患者臨床特征有區別。如幼年發病者病情較重，髖關節受累多。近年研究表明，晚發病型ＳｐＡ患者頸部疼痛、前胸壁疼痛、無菌性骨炎以及肩關節受累較青年發病者多。有學者提出，各亞型ＳｐＡ的臨床特征之所以不同是由于，疾病的臨床表現是由疾病嚴重性和易感性兩種不同的基因共同決定的。

    女性早年起病者下一代患病的幾率明顯增加，說明早年起病者可能攜帶較多的疾病易感性基因，而晚發病者則攜帶較少的疾病易感性基因。一般認為，ＳｐＡ的發生與細菌感染有關，如果事實果真如此，那么發病年齡應該與患者遺傳易感因素的多少有關。但Ｂｒｏｐｈｙ等的研究發現，早發病的ＡＳ患者并不意味著預后差，說明影響患病易感性與病情嚴重性的基因是不同的，分別起作用。如果病人的發病年齡與接觸環境誘發因素的時間有關，那發病時間應該與今后病情的嚴重性無關，說明有另一個不相關的疾病嚴重性因素決定疾病進展。基因組掃描結果顯示，病情嚴重性與遺傳因素密切相關也證實這一假說。

    臨床表現

    晚發病的ＳｐＡ一般指５０歲以后發病的ＳｐＡ。根據目前紐約標準，５０歲以后發病的ＡＳ很少見。最近的流行病學資料顯示，ｕＳｐＡ是最常見的、或僅次于ＡＳ的ＳｐＡ。德國ＡＳ學會資料顯示，４０歲以后起病的ＡＳ僅占６％，而晚發病的ｕＳｐＡ則相對多見。

    ｕＳｐＡ的臨床表現多樣，可有外周關節炎、外周肌腱端炎、指／趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂關節炎、結膜炎、急性前色素膜炎以及主動脈瓣關閉不全伴傳導異常等。１９８９年，Ｄｕｂｏｓｔ和Ｓａｕｖｅｚｉｅ最先描述了１０例ＨＬＡ－Ｂ２７陽性的５０歲以后發病的ｕＳｐＡ，主要表現為寡關節炎伴廣泛的下肢炎性凹陷性水腫，僅有很輕的中軸關節受累，伴一些難以解釋的全身癥狀和血沉升高。對非類固醇類抗炎藥（ＮＳＡＩＤｓ）反應往往不好，癥狀可能持續１至數年。１０例中９例符合Ａｍｏｒ標準，５例在隨訪中出現骶髂關節炎，４例被診斷為ＡＳ。值得注意的是，２例病人有對稱性肩與髖關節癥狀，與風濕性多肌痛（ＰＭＲ）相似。

    １９９１年，Ｄｕｂｏｓｔ對１０５例５０歲后起病的、ＲＦ陰性的男性關節炎患者進行研究，其中４４例為分類不明的關節炎。這４４例中，１４例Ｂ２７陽性，多數有寡關節炎及炎性凹陷性水腫，明顯全身癥狀，血沉增快，說明這些病人可能是ｕＳｐＡ。

    Ｏｌｉｖｉｅｒｉ等對２３例４５歲以后出現ＳｐＡ首發癥狀，但又不符合任一種ＳｐＡ診斷標準的病人進行研究，其中１７例Ｂ２７陽性。１２例病人至少具備３項ＳｐＡ臨床表現。所有２３例病人中，僅有１５例符合ＥＳＳＧ／Ａｍｏｒ標準。研究者認為，炎性凹陷性水腫并不都見于ｕＳｐＡ。

    以上兩項研究的差異在于，前者僅回顧性分析了有外周關節炎的ｕＳｐＡ男性患者，而后者卻前瞻性分析了晚發病ｕＳｐＡ的表現，而不管起病方式與性別。

    晚發病型ＳｐＡ的診斷

    對于ＳｐＡ，目前還沒有診斷性和特異性的實驗室檢查。根據病史、體檢和Ｘ線檢查結果，臨床上大部分強直性脊柱炎病人能夠被確診。７５％的強直性脊柱炎病人血沉和（或）Ｃ反應蛋白水平升高，血清ＩｇＡ濃度輕中度升高在強直性脊柱炎病人也很常見。

    １９９０年以來，Ａｍｏｒ與歐洲脊柱關節病研究組（ＥＳＳＧ）標準廣泛用于ｕＳｐＡ的分類（見表１，２）。和其他標準一樣，這兩個標準也未能包括所有病人，尤其是輕型或僅有一種臨床表現的病人。ＥＳＳＧ標準對ｕＳｐＡ的敏感性為７５％～８０％。晚發病型ｕＳｐＡ的診斷并不困難，多數病人具有２種以上ＳｐＡ的臨床表現，往往有ＳｐＡ家族史或Ｂ２７陽性，一般可滿足Ａｍｏｒ／ＥＳＳＧ標準。

    鑒別診斷

    緩解型血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征（ＲＳ３ＰＥ）的特征是急性起病的雙側對稱性滑膜炎，伴手背凹陷性水腫，病人往往ＲＦ持續陰性，急性期反應蛋白增高。對小劑量激素反應好并維持緩解狀態。另外，ＰＭＲ和巨細胞動脈炎，水腫可以是單側或雙側，上肢多見。最近一項研究表明，ＰＭＲ與ＲＳ３ＰＥ可能是同一疾病的不同臨床表現。

    還應注意Ｗｈｉｐｐｌｅ病與急性結節病。其他可以引起緩解性遠端腫脹與凹陷性水腫的疾病包括軟骨鈣化、淀粉樣關節病，系統性紅斑狼瘡、混合性結締組織病、干燥綜合征、系統性硬化癥以及結節性多動脈炎，也可以是實體瘤（包括前列腺、胃與結腸腺癌）或血液系統惡性腫瘤（非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病）的首發表現。

    晚發病的ＳｐＡ應注意與彌漫性特發性骨肥厚鑒別，兩者Ｘ線表現完全不同。

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