惡性腫瘤治療的療效現(xiàn)在雖然有了明顯提高，但必須承認(rèn)，由于腫瘤診治的復(fù)雜性，相當(dāng)多病人就診時(shí)已屬中晚期，目前尚無根治辦法。面對(duì)這個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)，面對(duì)患者的求生欲望與求治要求，如何提供恰當(dāng)?shù)倪m度治療，避免過度治療這是我們每天都會(huì)遇到的問題。誠然，造成過度治療的原因很多，有管理體制和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的影響，也有我們對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的未知性與局限性。因此就更需要學(xué)習(xí)，作為科主任，要特別注意我們的醫(yī)療服務(wù)理念。

20年后對(duì)治療策略的再思索

在每天的臨床工作中，我們都會(huì)遇到各種情況的病人。比如：Ⅰ期非小細(xì)胞病人，術(shù)后是否需做化療？受體陽性的絕經(jīng)后局部進(jìn)展期乳腺癌患者，能否先用內(nèi)分泌藥物治療等等。以往是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)文獻(xiàn)，但從醫(yī)20余年我回過頭來總結(jié)，感到提高很慢，走了不少彎路。而循證醫(yī)學(xué)（EBM）提供了一個(gè)有效的科學(xué)思想方法和手段。

比如我們一個(gè)Ⅳ期的非小細(xì)胞肺癌患者，當(dāng)患者的體力狀況較好，體力分級(jí)為2，可以接受化療時(shí)，做幾個(gè)周期的化療合適？過去的觀點(diǎn)認(rèn)為晚期癌癥沒有統(tǒng)一方案，一般做8個(gè)周期，或每個(gè)化療方案打到直至病情改善為止。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)公布了2003年“不可切除的非小細(xì)胞肺癌AS－CO治療指引”明確指出：進(jìn)行放化療的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌病人，化療的周期數(shù)在2～4個(gè)之間，對(duì)Ⅳ期病人，化療應(yīng)停止在4個(gè)周期，即使化療有效，也不應(yīng)超過6個(gè)周期。這相對(duì)于1997年版的不超過8周期而言，大大縮短了晚期肺癌病人有代價(jià)的治療時(shí)間。化療周期從1997年的8個(gè)周期到2003年的4個(gè)周期，經(jīng)過6年高質(zhì)量的臨床證據(jù)而修改的臨床指引，成為我們的決策依據(jù)。因此我們可以告訴晚期非小細(xì)胞肺癌患者，如果規(guī)范化療4個(gè)周期無效，就沒必要再去嘗試更多的化療，并應(yīng)告訴其依據(jù)是什么，得到患者及家屬的理解。

其他腫瘤也同樣發(fā)生著治療方式的變化。2003年12月在美國(guó)圣安東尼奧召開的26屆國(guó)際乳癌會(huì)議，提出對(duì)乳腺癌的手術(shù)從過去“最大耐受性的治療”向“最小有效性治療”轉(zhuǎn)變。化療要用最適劑量和程序，而不是單純追求大劑量；放療從傳統(tǒng)的包括區(qū)域淋巴結(jié)的大野照射轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)目標(biāo)性。所有這些治療策略的變化，都基于臨床多中心試驗(yàn)的證據(jù)，使我們從關(guān)注腫瘤到關(guān)注以提高生活質(zhì)量和生存期為目標(biāo)的以人為本的治療。我們要求科內(nèi)的醫(yī)生要掌握循證醫(yī)學(xué)方法，這是醫(yī)生自我學(xué)習(xí)的實(shí)踐活動(dòng)，以盡可能捕捉到最可靠的證據(jù)來解決各種問題，指導(dǎo)醫(yī)生的臨床行為。

同類治療為何療效截然不同

腫瘤治療中一個(gè)令人困惑的問題是，患同一癌癥，同一分期同一病理類型采用同樣方案治療的病人，其療效與生存期會(huì)截然不同。這可能與兩個(gè)因素有關(guān)：

（1）腫瘤遺傳的異質(zhì)性是影響內(nèi)科療效的重要因素，異質(zhì)性使蛋白質(zhì)的表達(dá)差異很大，首次化療敏感的細(xì)胞以后會(huì)產(chǎn)生變異。

（2）個(gè)體差異比如一個(gè)患有高血壓椎基底動(dòng)脈供血不足的小細(xì)胞肺癌患者，對(duì)化療的耐受性與同樣病期的肺癌病人療效和預(yù)后就會(huì)不同。癌癥病人預(yù)期壽命可由年齡，身體功能狀態(tài)和伴隨疾病來估計(jì)，據(jù)報(bào)道65歲以上老年皮肌炎患者所伴發(fā)的惡性腫瘤50％為結(jié)腸癌，肺癌心血管損害的發(fā)生率為22％。Baldacci分析指出：伴隨疾病是一個(gè)影響癌癥病人預(yù)期壽命和治療耐受性的獨(dú)立因素。因此個(gè)體化治療是腫瘤多學(xué)科綜合治療的原則之一。

循證醫(yī)學(xué)的個(gè)體化治療強(qiáng)調(diào)4個(gè)要素
（1）根據(jù)疾病及危險(xiǎn)程度決定診療措施。
（2）了解是否有影響療效和安全性的因素。
（3）尊重病人意愿。
（4）加強(qiáng)健康教育使病人堅(jiān)持治療。

循證實(shí)踐（EBP）就是針對(duì)具體病人制定決策的過程。

例如兩個(gè)同樣為Ⅳ期的胃癌患者，一個(gè)以肝轉(zhuǎn)移為主，腫瘤增長(zhǎng)較快，另一個(gè)以全胃壁增厚侵犯鄰近結(jié)構(gòu)為主。經(jīng)過同樣2個(gè)周期化療后，病情均有所控制達(dá)到穩(wěn)定，但兩者均有肝功能損害。分析原因，除均存在化療副作用外，前者因感冒發(fā)熱影響治療，肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展，不除外肝轉(zhuǎn)移造成的肝功能損傷。經(jīng)保肝治療后，前者效果不理想，且出現(xiàn)腹水，后者肝功能基本恢復(fù)正常。經(jīng)與家屬講明病情溝通后，前者改為以控制腹水為主，后者則繼續(xù)進(jìn)行全身化療。雖然前者家屬曾

要求進(jìn)一步化療，但向家屬講明病情，目前治療狀況、預(yù)后及姑息治療的目的，得到了理解并達(dá)成共識(shí)，能夠積極配合治療。循證的介入還需要我們?cè)u(píng)估患者的依從性，并幫助病人執(zhí)行醫(yī)囑，這樣才能真正做到最佳證據(jù)的個(gè)體化。

一半患者在接受姑息治療

姑息性治療，又稱緩解性治療，是對(duì)已不能根治病人的一種積極而全面的治療。世界衛(wèi)生組織確定，癌癥綜合控制規(guī)劃為四項(xiàng)重點(diǎn)：預(yù)防、早期診斷、根治性治療、疼痛及其他癥狀的控制，即姑息治療。約60％采用治愈療法的患者會(huì)復(fù)發(fā)而最終成為姑息治療的對(duì)象。因此，雖然有近1/3患者獲得根治希望，但常見腫瘤中仍有一半以上患者在接受姑息治療。

姑息治療認(rèn)識(shí)到癌癥治愈或長(zhǎng)期控制是不可能的，因此治療目標(biāo)是現(xiàn)實(shí)的：減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。其手段包括化療、放療、手術(shù)、中藥、生物治療等，只不過采用的劑量、強(qiáng)度、方式不同而已。癥狀控制是姑息治療的一般原則，如疼痛，需根據(jù)部位（內(nèi)臟還是骨？）、原因（腫瘤直接壓迫、侵犯還是轉(zhuǎn)移？）、病人身體狀況（體力分級(jí)），可采用姑息性化療，放療及止痛藥物治療，達(dá)到控制腫瘤，緩解疼痛目的。又如肺癌呼吸困難，若因腫瘤引起，病人體力狀況較好時(shí)（ECOG分級(jí)0－1，部分2），可采用姑息性化療。如因癌性胸水引起，可抽胸水后局部注射化療藥物，以控制惡性胸水，緩解憋氣癥狀。再如食欲不振、厭食，要分析原因，若是衰竭造成，應(yīng)以增加營(yíng)養(yǎng)支持為主，采用中西醫(yī)方法增加食欲。如系藥物造成，應(yīng)停用或改用其他藥物，必要時(shí)可配合中西藥調(diào)整消化功能。姑息治療還應(yīng)包括對(duì)病人心理提供精神支持和對(duì)家屬親友的安慰與幫助等。因此世界衛(wèi)生組織擴(kuò)大姑息治療的定義，即“許多姑息治療的措施及手段，可以與抗癌治療（手術(shù)、放療、化療）聯(lián)合應(yīng)用于疾病早期階段，減輕及治療癌癥相關(guān)癥狀和體征，使所有的癌癥患者都能充分接受無痛苦治療”，因此姑息治療是一種更為人性化、全方位的服務(wù)與治療。

如何尊重患者意愿

循證醫(yī)學(xué)同時(shí)充分考慮病人對(duì)治療的選擇與期望，尊重患者的意愿，特別是中晚期腫瘤患者，大多經(jīng)過反復(fù)治療，或病情較重，生理上經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)沉重，因此更要關(guān)注病人的獲益情況和經(jīng)濟(jì)成本，避免過度治療：即由于各種原因造成的超過疾病實(shí)際需要的診療行為，應(yīng)尊重病人的選擇。這是循證醫(yī)學(xué)的要素之一，也是醫(yī)療中的倫理問題。

多學(xué)科綜合是治療腫瘤的原則之一。當(dāng)一個(gè)已經(jīng)擴(kuò)散的晚期病人提出使用“新技術(shù)”治療要求時(shí)，我們應(yīng)如何回答？這確實(shí)是常常遇到的棘手問題。是以病人意愿為理由滿足其要求？還是提出臨床證據(jù)加以解釋勸其思考？讓病人簽字滿足病人的要求可以不承擔(dān)責(zé)任，而與患者溝通解釋則要承擔(dān)一定壓力，并花費(fèi)時(shí)間。

實(shí)踐證明，多數(shù)患者及家屬是會(huì)冷靜下來認(rèn)真考慮的。任何一種療法、藥物的應(yīng)用都有其適應(yīng)癥。盲目使用“新方法”，白白花去幾萬甚至幾十萬元錢的大有人在。有時(shí)明知病人的要求達(dá)不到預(yù)期結(jié)果也很無奈。循證醫(yī)學(xué)既強(qiáng)調(diào)尊重病人的選擇，也強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)健康教育，使病人能按預(yù)期效果治療。因此，醫(yī)生如何指導(dǎo)非常重要。我們?cè)委熞晃煌砥诜蜗侔┗颊撸谄潴w力好時(shí)，做了2個(gè)周期化療得到緩解。因患者有高血壓史，不愿忍受化療的痛苦繼續(xù)化療，我們就尊重其意愿，改以中藥治療為主。當(dāng)胸水加重時(shí)，向家屬講明胸水的危害和局部化療的作用，征得同意后積極控制胸水；出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，講明姑息放療減輕疼痛可以使患者受益的道理；在體力較差不能進(jìn)食時(shí)，以營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)電解質(zhì)為主加強(qiáng)支持治療。通過以上綜合手段，使患者生存3年半，一直未有明顯痛苦，患者家屬也很滿意。綜合治療要減少多手段治療的隨意性，使用“新技術(shù)”的盲目性。按照循證醫(yī)學(xué)方法，可以減少甚至消除無效的、不適當(dāng)?shù)幕蚩赡軣o益于病人的醫(yī)療行為。對(duì)患者進(jìn)行合理的醫(yī)療照顧，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

從當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)水平出發(fā)，對(duì)病人給以恰當(dāng)?shù)奶幹茫粦?yīng)不及，也不應(yīng)過度，這就是適度醫(yī)療。適度治療是以臨床最佳證據(jù)為依據(jù)，在充分交流的基礎(chǔ)上，尊重患者的意愿和選擇。醫(yī)生的整體素質(zhì)，決定其專業(yè)技術(shù)知識(shí)發(fā)揮的程度。作為科主任，首先要提高自身的水平，并指導(dǎo)和影響自己的團(tuán)隊(duì)，才能使更多的患者受益。相信堅(jiān)持用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，終身學(xué)習(xí)，才能成為一名稱職的職業(yè)醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)向理性的飛躍。