惡性腫瘤治療的療效現(xiàn)在雖然有了明顯提高，但必須承認，由于腫瘤診治的復雜性，相當多病人就診時已屬中晚期，目前尚無根治辦法。面對這個殘酷的現(xiàn)實，面對患者的求生欲望與求治要求，如何提供恰當?shù)倪m度治療，避免過度治療這是我們每天都會遇到的問題。誠然，造成過度治療的原因很多，有管理體制和經濟利益驅動的影響，也有我們對腫瘤認識的未知性與局限性。因此就更需要學習，作為科主任，要特別注意我們的醫(yī)療服務理念。

20年后對治療策略的再思索

在每天的臨床工作中，我們都會遇到各種情況的病人。比如：Ⅰ期非小細胞病人，術后是否需做化療？受體陽性的絕經后局部進展期乳腺癌患者，能否先用內分泌藥物治療等等。以往是根據(jù)經驗或相關文獻，但從醫(yī)20余年我回過頭來總結，感到提高很慢，走了不少彎路。而循證醫(yī)學（EBM）提供了一個有效的科學思想方法和手段。

比如我們一個Ⅳ期的非小細胞肺癌患者，當患者的體力狀況較好，體力分級為2，可以接受化療時，做幾個周期的化療合適？過去的觀點認為晚期癌癥沒有統(tǒng)一方案，一般做8個周期，或每個化療方案打到直至病情改善為止。美國臨床腫瘤學會公布了2003年“不可切除的非小細胞肺癌AS－CO治療指引”明確指出：進行放化療的Ⅲ期非小細胞肺癌病人，化療的周期數(shù)在2～4個之間，對Ⅳ期病人，化療應停止在4個周期，即使化療有效，也不應超過6個周期。這相對于1997年版的不超過8周期而言，大大縮短了晚期肺癌病人有代價的治療時間。化療周期從1997年的8個周期到2003年的4個周期，經過6年高質量的臨床證據(jù)而修改的臨床指引，成為我們的決策依據(jù)。因此我們可以告訴晚期非小細胞肺癌患者，如果規(guī)范化療4個周期無效，就沒必要再去嘗試更多的化療，并應告訴其依據(jù)是什么，得到患者及家屬的理解。

其他腫瘤也同樣發(fā)生著治療方式的變化。2003年12月在美國圣安東尼奧召開的26屆國際乳癌會議，提出對乳腺癌的手術從過去“最大耐受性的治療”向“最小有效性治療”轉變。化療要用最適劑量和程序，而不是單純追求大劑量；放療從傳統(tǒng)的包括區(qū)域淋巴結的大野照射轉向強調目標性。所有這些治療策略的變化，都基于臨床多中心試驗的證據(jù)，使我們從關注腫瘤到關注以提高生活質量和生存期為目標的以人為本的治療。我們要求科內的醫(yī)生要掌握循證醫(yī)學方法，這是醫(yī)生自我學習的實踐活動，以盡可能捕捉到最可靠的證據(jù)來解決各種問題，指導醫(yī)生的臨床行為。

同類治療為何療效截然不同

腫瘤治療中一個令人困惑的問題是，患同一癌癥，同一分期同一病理類型采用同樣方案治療的病人，其療效與生存期會截然不同。這可能與兩個因素有關：

（1）腫瘤遺傳的異質性是影響內科療效的重要因素，異質性使蛋白質的表達差異很大，首次化療敏感的細胞以后會產生變異。

（2）個體差異比如一個患有高血壓椎基底動脈供血不足的小細胞肺癌患者，對化療的耐受性與同樣病期的肺癌病人療效和預后就會不同。癌癥病人預期壽命可由年齡，身體功能狀態(tài)和伴隨疾病來估計，據(jù)報道65歲以上老年皮肌炎患者所伴發(fā)的惡性腫瘤50％為結腸癌，肺癌心血管損害的發(fā)生率為22％。Baldacci分析指出：伴隨疾病是一個影響癌癥病人預期壽命和治療耐受性的獨立因素。因此個體化治療是腫瘤多學科綜合治療的原則之一。

循證醫(yī)學的個體化治療強調4個要素
（1）根據(jù)疾病及危險程度決定診療措施。
（2）了解是否有影響療效和安全性的因素。
（3）尊重病人意愿。
（4）加強健康教育使病人堅持治療。

循證實踐（EBP）就是針對具體病人制定決策的過程。

例如兩個同樣為Ⅳ期的胃癌患者，一個以肝轉移為主，腫瘤增長較快，另一個以全胃壁增厚侵犯鄰近結構為主。經過同樣2個周期化療后，病情均有所控制達到穩(wěn)定，但兩者均有肝功能損害。分析原因，除均存在化療副作用外，前者因感冒發(fā)熱影響治療，肝轉移進展，不除外肝轉移造成的肝功能損傷。經保肝治療后，前者效果不理想，且出現(xiàn)腹水，后者肝功能基本恢復正常。經與家屬講明病情溝通后，前者改為以控制腹水為主，后者則繼續(xù)進行全身化療。雖然前者家屬曾

要求進一步化療，但向家屬講明病情，目前治療狀況、預后及姑息治療的目的，得到了理解并達成共識，能夠積極配合治療。循證的介入還需要我們評估患者的依從性，并幫助病人執(zhí)行醫(yī)囑，這樣才能真正做到最佳證據(jù)的個體化。

一半患者在接受姑息治療

姑息性治療，又稱緩解性治療，是對已不能根治病人的一種積極而全面的治療。世界衛(wèi)生組織確定，癌癥綜合控制規(guī)劃為四項重點：預防、早期診斷、根治性治療、疼痛及其他癥狀的控制，即姑息治療。約60％采用治愈療法的患者會復發(fā)而最終成為姑息治療的對象。因此，雖然有近1/3患者獲得根治希望，但常見腫瘤中仍有一半以上患者在接受姑息治療。

姑息治療認識到癌癥治愈或長期控制是不可能的，因此治療目標是現(xiàn)實的：減輕癥狀，提高生活質量，延長生命。其手段包括化療、放療、手術、中藥、生物治療等，只不過采用的劑量、強度、方式不同而已。癥狀控制是姑息治療的一般原則，如疼痛，需根據(jù)部位（內臟還是骨？）、原因（腫瘤直接壓迫、侵犯還是轉移？）、病人身體狀況（體力分級），可采用姑息性化療，放療及止痛藥物治療，達到控制腫瘤，緩解疼痛目的。又如肺癌呼吸困難，若因腫瘤引起，病人體力狀況較好時（ECOG分級0－1，部分2），可采用姑息性化療。如因癌性胸水引起，可抽胸水后局部注射化療藥物，以控制惡性胸水，緩解憋氣癥狀。再如食欲不振、厭食，要分析原因，若是衰竭造成，應以增加營養(yǎng)支持為主，采用中西醫(yī)方法增加食欲。如系藥物造成，應停用或改用其他藥物，必要時可配合中西藥調整消化功能。姑息治療還應包括對病人心理提供精神支持和對家屬親友的安慰與幫助等。因此世界衛(wèi)生組織擴大姑息治療的定義，即“許多姑息治療的措施及手段，可以與抗癌治療（手術、放療、化療）聯(lián)合應用于疾病早期階段，減輕及治療癌癥相關癥狀和體征，使所有的癌癥患者都能充分接受無痛苦治療”，因此姑息治療是一種更為人性化、全方位的服務與治療。

如何尊重患者意愿

循證醫(yī)學同時充分考慮病人對治療的選擇與期望，尊重患者的意愿，特別是中晚期腫瘤患者，大多經過反復治療，或病情較重，生理上經濟上的負擔沉重，因此更要關注病人的獲益情況和經濟成本，避免過度治療：即由于各種原因造成的超過疾病實際需要的診療行為，應尊重病人的選擇。這是循證醫(yī)學的要素之一，也是醫(yī)療中的倫理問題。

多學科綜合是治療腫瘤的原則之一。當一個已經擴散的晚期病人提出使用“新技術”治療要求時，我們應如何回答？這確實是常常遇到的棘手問題。是以病人意愿為理由滿足其要求？還是提出臨床證據(jù)加以解釋勸其思考？讓病人簽字滿足病人的要求可以不承擔責任，而與患者溝通解釋則要承擔一定壓力，并花費時間。

實踐證明，多數(shù)患者及家屬是會冷靜下來認真考慮的。任何一種療法、藥物的應用都有其適應癥。盲目使用“新方法”，白白花去幾萬甚至幾十萬元錢的大有人在。有時明知病人的要求達不到預期結果也很無奈。循證醫(yī)學既強調尊重病人的選擇，也強調加強健康教育，使病人能按預期效果治療。因此，醫(yī)生如何指導非常重要。我們曾治療一位晚期肺腺癌患者，在其體力好時，做了2個周期化療得到緩解。因患者有高血壓史，不愿忍受化療的痛苦繼續(xù)化療，我們就尊重其意愿，改以中藥治療為主。當胸水加重時，向家屬講明胸水的危害和局部化療的作用，征得同意后積極控制胸水；出現(xiàn)骨轉移時，講明姑息放療減輕疼痛可以使患者受益的道理；在體力較差不能進食時，以營養(yǎng)支持、調節(jié)電解質為主加強支持治療。通過以上綜合手段，使患者生存3年半，一直未有明顯痛苦，患者家屬也很滿意。綜合治療要減少多手段治療的隨意性，使用“新技術”的盲目性。按照循證醫(yī)學方法，可以減少甚至消除無效的、不適當?shù)幕蚩赡軣o益于病人的醫(yī)療行為。對患者進行合理的醫(yī)療照顧，避免醫(yī)療資源的浪費。

從當前的醫(yī)療技術、經濟水平出發(fā)，對病人給以恰當?shù)奶幹茫粦患埃膊粦^度，這就是適度醫(yī)療。適度治療是以臨床最佳證據(jù)為依據(jù)，在充分交流的基礎上，尊重患者的意愿和選擇。醫(yī)生的整體素質，決定其專業(yè)技術知識發(fā)揮的程度。作為科主任，首先要提高自身的水平，并指導和影響自己的團隊，才能使更多的患者受益。相信堅持用循證醫(yī)學指導臨床實踐，終身學習，才能成為一名稱職的職業(yè)醫(yī)生，實現(xiàn)從經驗向理性的飛躍。