顧昀發(fā)表文章說，“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”，一句話高度概括了國務(wù)院發(fā)展研究中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所等單位專家參與的“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題研究的核心“成果”。這句話的分量比李金華的審計報告還要沉重。在某種意義上，這是多年來以犧牲老百姓的生命健康換來的經(jīng)驗教訓(xùn)，太慘重了。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之所以陷入困局，從根本上來說，是因為沒有解決兩個方面的問題，即“為何要改”與“為誰而改”的問題。從此次發(fā)布的醫(yī)改研究報告（要點）可以知道，在計劃經(jīng)濟體制下，國家建立了頗受國際好評的覆蓋城鄉(xiāng)大部分地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系，而觸發(fā)醫(yī)改之后，２０００年中國衛(wèi)生總體績效評估排序卻急劇下降到聯(lián)合國１９１個成員國中的第１４４位。

多年來的醫(yī)改之路不知“為何要改”，是因為改革之后，沒有迅速確立公共服務(wù)型政府理念，沒有充分意識到醫(yī)療衛(wèi)生的公共產(chǎn)品性質(zhì)，從而使醫(yī)改走上盲目商品化、市場化的進程；不知“為誰而改”，則是因為改革以來城鄉(xiāng)分割日趨嚴(yán)重，醫(yī)療資源過于向城鎮(zhèn)傾斜，向政府部門、國有企事單位傾斜，從而喪失“扶貧濟弱”的基本公平與正義。我國“２０００年人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)不僅沒有實現(xiàn)，“人人享有
”在某種程度上卻成了“城里人”享有、部分人享有。報告指出，目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有１億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的１０％左右。大部分農(nóng)民被排除在了國家醫(yī)療保障體系之外。

“為何要改”與“為誰而改”，實際上是香港特區(qū)政府近年來醫(yī)療改革的出發(fā)點與核心要義。雖然香港擁有最獲市民信任的醫(yī)療制度，但基于香港人口日趨老年化，以及香港的全民免費醫(yī)療保障體系導(dǎo)致財政負擔(dān)趨緊的客觀現(xiàn)實，香港政府未雨綢繆，于１９９７年委托哈佛專家小組對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療制度進行調(diào)研與評估。１９９９年，哈佛小組完成著名的“哈佛報告”，報告即以《香港醫(yī)護改革：為何要改？為誰而改》
為題，全方位檢討了香港醫(yī)療體制的利弊，并提出５套解決方案。香港政府更將“哈佛報告”公布于眾，進行為期４個月的征詢期。查閱相關(guān)文件，不禁對香港政府推行醫(yī)療改革態(tài)度之謹(jǐn)慎，準(zhǔn)備工作之充分而感慨萬分。

以此比照這一次國務(wù)院有關(guān)機構(gòu)發(fā)布的醫(yī)改研究報告，可以發(fā)現(xiàn)，報告對這兩大問題仍未十分明晰。特別是報告提出的醫(yī)改新框架，仍有值得進一步嚴(yán)肅討論的必要。

內(nèi)地醫(yī)療衛(wèi)生體制“為何要改”？我認為，一方面當(dāng)然是基于醫(yī)改“基本不成功”的慘痛現(xiàn)實，另一方面卻不能僅僅為改變現(xiàn)狀而改，為補缺補漏而改，而是要在回歸公立醫(yī)療部門的公共產(chǎn)品性質(zhì)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一套預(yù)防為主的、全方位的、可持久的醫(yī)保體系。香港醫(yī)學(xué)會當(dāng)年提出“為改進而改，非為變而變”作為對“哈佛報告”的回應(yīng)，其實質(zhì)精神即在于此。否則，或?qū)㈦y免因再次陷入困局而再次變革。

在“為誰而改”層面，目標(biāo)更是明確不過——基于社會基本公平與正義要求，醫(yī)改的目標(biāo)群體理所當(dāng)然應(yīng)該是支付不起醫(yī)療費用的公民，包括城鎮(zhèn)貧弱者和廣大農(nóng)民，還應(yīng)包括付不起高額治療費用的危疾重病患者。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障（保險）體系更是當(dāng)前迫切需要建立與改善的目標(biāo)。據(jù)有關(guān)報道，在我國中西部地區(qū)，許多人因為沒錢治病而不得不呆在家里，讓自己的生命一點點地消逝。今年４月，四川某地有位男
子因患絕癥無錢醫(yī)治，在家用炸藥結(jié)束了自己的生命。可見，打破城鄉(xiāng)“分治”格局、打造一體化醫(yī)療衛(wèi)生保障（保險）體系已是火燒眉毛、時不我待的急務(wù)！

再來看此次醫(yī)改研究報告（要點），于建構(gòu)醫(yī)改新框架方面，專家明確主張拋棄在實踐中已經(jīng)證明是行不通的兩種途徑，提出了“第三條道路”，即“優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求”。在具體操作方面，主張“劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實行不同的保障方式”，“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個層次”。在公共衛(wèi)生方
面，由政府向全體社會成員免費提供；在基本醫(yī)療（即常見病、多發(fā)病）方面，以政府投入為主，對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免；對于非基本醫(yī)療服務(wù)，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任，鼓勵發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險。

但是，專家主張的醫(yī)改“第三條道路”，雖然于預(yù)防為主的、全方位的醫(yī)保體系的構(gòu)建方面多有新意，于可持久性方面卻應(yīng)該進一步檢討。因為，如果僅是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療（即常見病、多發(fā)病）需求，還是不能保證中低收入者因無錢看病而陷入困頓。顯而易見，無論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)民，他們最擔(dān)心的還不是常見病、多發(fā)病，而是大病、重病。“大病來了無著落”才是廣大貧困者的焦慮與壓力所在。一場
大病，可以將一個家庭由小康拖入貧困的深淵。調(diào)查顯示，１９９８年農(nóng)村因病致貧率達到２１．６１％，貧困地區(qū)甚至達到５０％以上。如果醫(yī)改新政沒有充分考慮到這一因素，而是基于“貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到”的現(xiàn)狀，僅僅滿足于提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而忽略國家構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的核心精神所在，進而把患危疾重病的貧困者不由分說地推給“自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險”，可以說新政必不可能持久。

專家主張的方案更是忽視了當(dāng)前農(nóng)村嚴(yán)重缺乏醫(yī)療衛(wèi)生保障（保險）的客觀現(xiàn)實，并未提出詳盡的、可以有效破除原先城鄉(xiāng)差別懸殊的醫(yī)療衛(wèi)生保障（保險）格局以建立全民統(tǒng)一的醫(yī)保體系的可行性操作方案。殊不知，農(nóng)村醫(yī)保體系的重建才是將來醫(yī)改的重中之重。如果沒有充分重視到這一點，醫(yī)改新政將不可避免地遭遇重創(chuàng)——不僅在公共衛(wèi)生層次難以有效推行，在基本醫(yī)療層次直至非基本醫(yī)療服務(wù)更將是難于上青天！

對比近來開始付諸實施的香港醫(yī)改新政，內(nèi)地醫(yī)改“第三條道路”似多有接近，實質(zhì)上卻有著根本區(qū)別。根據(jù)香港醫(yī)管局總裁何兆偉日前接受媒體采訪時所言，香港醫(yī)改新政的核心理念是，在保持“不容許有市民因缺乏金錢而無法獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)”一貫政策的前提下，以“能者多負”原則改革原公共醫(yī)療制度。在具體操作上，香港于今年７月份開始推行“標(biāo)準(zhǔn)藥物名冊”制度，以“可動用資產(chǎn)”來計算病人使
用名冊以外的藥物時所需承擔(dān)的藥費比例，“病人可負擔(dān)的藥費與其可動用資產(chǎn)的最高比率是３０％”，對于“可動用資產(chǎn)”在２萬港元以下的市民，政府則全數(shù)資助藥費。也就是說，“能者多負”并不意味著政府責(zé)任的免除，更不意味著貧困市民因危疾重病使用名冊以外的藥物將得不到政府救濟。而按照內(nèi)地專家此次提出的醫(yī)改方案，則無論公民貧富與否，只要所患疾病屬于非基本醫(yī)療服務(wù)區(qū)域，則自動跌出政府保障體系之外。一言以蔽之，香港醫(yī)改新政以市民財產(chǎn)為收費與否的依據(jù)，且時刻遵循“最妥善和最公平”的醫(yī)療保障原則，而內(nèi)地的醫(yī)改方案則是以疾病種類為分界線，越是重病越得不到政府保障。這樣的醫(yī)改方案，尤值得再作進一步檢討。

述評：上面所涉及的僅僅是針對內(nèi)地醫(yī)療體制弊端及有關(guān)專家的醫(yī)改方案所作的有限思考。如何構(gòu)建國家公共醫(yī)療衛(wèi)生保障（保險）體系是一個龐大的問題集，比如怎么定位公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在醫(yī)保體系中的作用，比如怎樣才能有效降低目前藥費畸高的狀況，再比如農(nóng)村醫(yī)療保險是采取自愿原則還是應(yīng)該施行強制保險，都值得研究討論。無論如何，推行醫(yī)改新政是一件關(guān)涉全民的大事，牽一發(fā)而動全身，實在有必要從多方位進行調(diào)查與檢討，提出多種改革方案讓公眾以及專門研究機構(gòu)進行充分分析評價，特別是在“為何要改”、“為誰而改”等根本問題上，更需有清晰、清醒的認知。