通過調查我們發現，群眾對醫療衛生狀況的不滿意并不在于徹底地否定市場化改革，而是對其中的一些現象不滿意。因此，推進醫療衛生體制改革，必須從實際出發。

那么，中國醫療衛生機構的實際狀況是怎樣呢？從筆者掌握的情況看，至2004年底，中國內地共有各級各類“醫療衛生機構”近30萬家，其中醫院18396家(綜合醫院12902家，此外還有?？漆t院)；衛生院42471家(其中鄉鎮衛生院41626家)；各種門診部(所)20.8萬家(其中私人診所、私人衛生所13.66萬家)等。這是就機構個數做的分類。就衛生資源分類，95%以上掌握在國立醫院、衛生院和醫務室手中。面對著現有近30萬個醫療衛生機構的存量格局，并考慮到下一步的改革趨向，我認為，應該實行“三類性質、三種投資、三層運作”的醫療衛生體制框架。

建立“三類性質、三種投資、三層運作”的醫療框架

(一)按照公共性、準公共性和營利性劃分醫療機構的類型

第一類，公共性醫療機構。包括大量的公共衛生服務部分(如疾病預防控制中心等)以及人民群眾的基本醫療保障部分。從經濟學來說，此屬于公共產品和服務，應該由政府負責。從這個角度考慮，各省自治區直轄市范圍內、地市范圍內和縣以及縣級市范圍內，應該保留一定數量的公立醫療機構，承擔上述公共性職能。此類公共性醫療機構不能采取市場化的運作模式，不能以盈利最大化為目標。

第二類，建議單獨列出準公共性類醫療機構。它比第一類稍弱一些，但又不完全是市場化的運作機構。一方面，它要承擔一部分公共任務；另一方面，某些科室也可以搞市場性。這兩方面，可以是板塊式的結合，也可以是滲透式的結合，但要分賬管理。

第三類，市場性或者營利性的機構?，F在中國有13萬個私人門診部和衛生所，除極少數屬于慈善性質的以外，絕大多數都是屬于營利性質?，F在的問題是，國家對公立醫療機構不可能統統包攬下來。要把現有的1.8萬多家醫院和4.2萬家衛生院進行分類，在保證基本醫療服務的前提下，把其中一部分劃為營利性機構，按市場經濟的規則來運作。從這個意義上說，全盤否定醫療衛生的市場運作是不科學的。現在在這方面不是苦于市場運作的發展，而是苦于市場運作的不發展，“恐市(場)病”如不解決，將會對衛生資源的優化配置形成掣肘。

(二)按照政府投資、非政府組織投資、經營性機構投資劃分投資渠道。

關于投資渠道問題，應該實行多元投資。從理論上分析，可以歸為三條渠道：一是政府投資，包括中央政府和地方政府的投資。主要是向公益性和準公益性(一部分)投資。這是多元投資的重要渠道。這里有一新情況：今后10~15年內每年大約有1000萬左右的農民進入城市或城鎮，需要落實相關城市政府的醫療衛生責任，及早研究農民進入城市的醫療衛生投資和轉移支付問題。

二是各非政府組織(NGO)的投資，包括一部分慈善組織的投資。它雖然是非政府的，但也是非營利的。我在臺灣地區研究時，曾到慈濟會所屬的慈濟醫院進行考察，受到啟發。這類機構在島內和海外相當發達。中國有眾多宗教協會、慈善組織以及各種社會組織，此類非政府的投資潛力很大。

三是盈利組織投資。隨著中國經濟發展和市場改革的推進，將會有相當一批民營資本和海外資本投向醫療衛生事業。相應地，這一投資渠道所占的比重將會明顯上升。

(三)按照供給、投資、經營三個功能劃分運作層次

從整個醫療衛生的運作體系來看，它應該包括三個層次。一是醫療衛生供給層，二是醫療衛生投資層，三是醫療衛生運作層。現在這三個層次上存在模糊認識，有人認為，政府提供醫療供給，就必須要由政府投資，而由政府投資就必須要由政府來經營。這是一種僵化的傳統思維。這三層之間并沒有必然聯系。我在去年完成的《公共服務：打造“善治”政府的主要著力點》中，曾分析了國外財產關系和經營方面的“公私伙伴關系(PPP)”機制。第一個P是public(公共)，第二個P是 p r i v a t e(私有)，第三個P 是p a r t n e r s h i p(伙伴關系)。根據這種機制，政府提供公共服務，并不意味著政府一定去投資，即使政府投資，也并不意味著政府去直接經營管理。政府提供服務，完全可以由民間投資，政府購買服務。同時，即便是政府投資也未必是去直接經營，也可以委托經營。

以增量促存量變革：改革的具體啟動點

怎么具體啟動呢？我的想法是，三線增量，以增量變革促存量變革。

所謂三線增量，按照“政府管基本保障，市場管超值服務，社會管廣濟善助”的思路，推進三線增量投資：

一是增加政府向醫療衛生事業的投資。在社會主義市場經濟體制下，政府擔負公共衛生和維護城鎮居民健康權益有不可推卸的社會責任?？偟膩碚f，這方面投資比重很低。據了解，1980年時政府衛生投入占GDP的比重是1.1%，占全國衛生總費用的三分之一左右。到20世紀90年代中后期，政府衛生投入反而下降到僅占GDP的0.7%~0.8%。前一階段，有些地方把發展公立醫院的責任推給公立醫院的經營者，是不適當的，釀成一些問題。政府應按照公共財政的要求，調整預算支出結構，切實加大衛生投資，包括對醫療衛生保障的投入以及公立醫院的投入。

二是鼓勵和引導民營資本和境外資本向醫療衛生部門投資，這應該是增量變革的新亮點。我對此充滿期望?，F在雖然有13萬個私人診所和一批私人醫院，但一則規模太小，二則數量太少。至于1.8萬多家醫院，95%以上的資源還是國有。因此，應該采取措施，鼓勵民營資本進入。這種進入可以有兩種方式：一是“資產重組式”，即參與公立醫院的產權改革和經營方式的改革，對原有的存量資產進行重組；另一種是“新增投資式”，即直接參與醫療衛生事業的投資、建設和運營。除此之外，還要吸引境外資本的投入，江蘇省無錫市在改革中從增量變革切入，值得重視。

除了鼓勵和引導民營資本和其他社會資本投向醫院之外，還有一個重要方面是投向服務環節。我在珠海市了解到，有一家集醫療器械科研、生產、銷售和醫療投資管理于一體的民營和佳公司，在投資腫瘤專科醫院，擁有多家股份制腫瘤中心的基礎上，出于解決醫患信息不對稱的考慮，擬依托其市場團隊、客戶群體、醫院和專家資源，以網絡信息手段，搭建新型的大范圍的“醫療信息服務平臺”，既為醫院提供信息化的市場支持和增值托管服務，也為需求者提供便捷的各種醫療服務。這是民間資本投資醫療衛生服務的一種新嘗試。

三是鼓勵和引導社會各方，特別是非政府組織(NGO)對醫療衛生事業支持，包括投資。伴隨政府職能轉變和企業社會職能分離，大量“單位人”變為“社區人”。社區將是醫療衛生服務的一個新平臺。各類非政府組織(NGO)在社會救助、社會福利方面發揮重要作用。

為了鼓勵和引導民營資本和其他社會資本，特別是非政府組織的投資，包括一部分慈善組織的資金，投向醫療衛生行業，國家應在稅收、信貸、投融資、土地等方面制定相應政策，以促進這一增量的發展。

在以上增量變革的基礎上，逐步形成“增量”對“存量”的包圍之勢。這就是說，啟動點放在增量上，但當增量變革形成一定的支撐力之后，要及時對公立醫院的存量格局進行調整和變革。比如在公立醫院中，建立包括產權界定、產權配置、產權流轉和產權保護的一整套現代產權制度，公立醫院也可實行所有權與經營權相分離，由高效率、高質量的管理機構來營運。(作者為國家發改委宏觀經濟研究院研究員）